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海军军医大学第三附属医院

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疾病： 壶腹周围癌
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胰十二指肠切除手术是怎么做的？看完这个小视频秒懂！
2022 NCCN壶腹部腺癌诊疗指南解读壶腹部腺癌占所有胃肠道恶性肿瘤的0.2%，2022年3月NCCN发布了壶腹部腺癌诊疗指南[1,2]。指南委员会负责人之一、西雅图癌症护理联盟胃肠肿瘤临床部主任E.GabrielaChiorean对该指南进行了解读。医生制定的壶腹部腺癌治疗策略取决于患者的疾病是胰胆型、肠型还是混合型。NCCN希望这部指南能够帮助医生制定治疗决策，并对最佳局部治疗进行分类。Vater区的壶腹，或简称“壶腹”，是肠、胰管和胆道上皮的交叉部位南[3]，其由包括壶腹周围胰腺组织在内的壶腹狭窄区域的4个部分组成。胆管通过这个区域进入小肠，胆汁从肝脏流入小肠，帮助消化我们所吃的食物。壶腹部基本上是胆管肠壁的结合体，解剖结构非常复杂。大部分壶腹腺癌是肠道型或胰胆型。2019年，德国研究人员公布了一项对1999~2016年接受胰腺切除术的170例壶腹癌患者的回顾性分析结果，胰胆型占50%，肠道型占34.5%，混合型占7.6%南[4]。该研究的生存分析显示，胰胆亚型的5年总生存（OS）率显著低于肠道亚型，分别为27.5%和61%(P<0.001)。胰胆型患者的平均总生存期为52.5个月，肠型患者为115个月，混合型患者为94.7个月（P<0.001)[4]。医生通常使用胰腺癌治疗方案来治疗壶腹腺癌患者。然而，所有类型胰腺癌的5年生存率仅为11%，而壶腹腺癌的5年生存率为30%~67%。标准治疗方案目前局限性壶腹腺癌的标准治疗方案是胰十二指肠切除术，也称为Whipple术，即外科医生切除胰头、部分十二指肠、总胆管和胆囊。该手术是胰腺癌患者的常见治疗方法。然而，据估计，大约50%的壶腹部癌患者可以接受手术治疗，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手术治疗。新辅助治疗是局部壶腹部腺癌患者的一种选择，但指南指出，支持这种治疗的证据有限，大多数患者直接进行手术。手术切除后，可以考虑再次基于组织学进行辅助治疗，以减少复发的几率。指南推荐的辅助治疗方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇（Abraxane）。所有这些伴或不伴后续放化疗的方案可用于治疗胰胆型或混合型壶腹部癌；而肠道型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。?辅助治疗方面，指南特别引用了Ⅲ期ESPAC-3临床试验（NCT00058201），来支持术后应用吉西他滨或5-氟尿嘧啶（5-FU）。在该试验中，研究人员平均分配143例患者接受亚叶酸20mg/㎡+氟尿嘧啶425mg/㎡，第1~5天，28天为一个周期；141例患者接受吉西他滨1000mg/㎡治疗，每4周为一个周期，第1~3周每周一次，共6个月；140患者进行观察[5]。符合条件的患者已完成肉眼（R0或R1）可见的胰头非胰管壶腹周围腺癌的手术切除，无恶性腹水、腹膜转移，或扩散至肝或其他远端腹部或腹外器官的证据。中位随访2年以上，观察组中位OS为35.2个月（95%CI：27.2~43.0），化疗组中位OS为43.1个月（95%CI：27.2~43.0）（HR?0.86，95%CI：0.66~1.11，P=0.25）。壶腹癌胰胆型组的中位OS为56.0个月（95%CI：36.0～不可估计），而肠型组的中位OS为43.1个月（95%CI：25.5~58.4）(P=0.28)。疾病复发的管理一项研究显示，术后3年的复发率为89.6%[6]。二线治疗选择取决于亚型和前期使用的方案。例如，指南建议，对于一线接受了吉西他滨为基础的治疗方案的胰胆亚型或混合型壶腹癌患者，二线可选择5-FU加亚叶酸钙和脂质体伊立替康、FOLFIRI、FOLFOX、改良的FOLFIRINOX、奥沙利铂+5-FU和亚叶酸钙、卡培他滨/奥沙利铂、卡培他滨单药，或者5-FU加亚叶酸钙。Chiorean指出，如果治疗肠道亚型壶腹癌，其初始治疗为化疗，比如FOLFOX，那么二线时就使用FOLFIRI方案，类似于结肠癌的治疗；如果治疗胰腺或胆管亚型壶腹癌，则一线采用以吉西他滨为基础的化疗方案，二线采用氟嘧啶方案。因此，不同的亚型，一线和二线的治疗方案有所差异。我们使用的是非常常见的治疗方案，这也是用于结直肠癌、胰腺癌或胆道肿瘤的治疗方案。大多数情况下，指南被归类为2A，这意味着NCCN认为给出的治疗是恰当的。但建议是基于“较低水平的证据”。Chiorean指出，目前还没有专门针对壶腹癌的临床试验，这些指南可以提高人们对这种恶性肿瘤的兴趣和关注。有了指导方针，研究人员肯定会开展针对某些不固定癌症包括不同分子亚型的癌症的新一代临床试验。这些指南将有助于推动基于壶腹癌亚型的新的临床试验，这样我们就有了更统一的研究和更统一的结果。
与众不同的“壶腹周围癌”——六问六答1，?壶腹周围癌的定义：答：壶腹周围癌起源于壶腹部2cm以内的范围，包括Vater壶腹、胆总管末端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近粘膜的癌。临床常见的为十二指肠乳头癌，胰头癌、胆总管下端癌。2，壶腹周围癌的常见症状：答：由于处于胆管、胰管交汇处，因此即使癌肿较小时，壶腹周围癌也可引起胆总管和主胰管的梗阻，较早出现梗阻性黄疸的一系列表现。另外，区别与胆管/胰管来源的肿瘤，十二指肠癌可以引起上消化道出血，常常伴发黑便导致病人贫血；随肿瘤长大也会引起上消化道梗阻，频繁呕吐、无法进食。3，壶腹周围癌的常用检查手段：答：目前，壶腹周围癌的诊断主要依靠“影像学+血清学”。（1）影像学方面主要包括腹部增强CT和MRI，对于肿瘤定位、定性意义重大。（2）另外，对于十二指肠癌或胆管下端癌，十二指肠肠镜及超声内镜尤为重要，尤其手术前取活检，以明确病理类型。（3）目前逐渐推广的全身PET/CT，在患者诊断困难或需要术前排除转移时，可进行选择。（4）针对三种类型壶腹周围癌的血清学诊断差异不大。多数出现胆红素升高及肝功能损伤，而肿瘤指标仍是以CA19-9或CEA升高为主。只是十二指肠癌的病人因长期失血，合并血色素下降等特殊症状。4，来源于不同解剖部位的壶腹周围癌具有显著的生存差异：答：即使解剖位置高度接近，但是由于起源组织不同，三种类型的肿瘤引起病人的死亡风险各不相同。（1）???胰头癌恶性程度最高，术后患者5年生存率仅为20%左右。2022年，中山医院胰腺外科在外科学顶级期刊《IntJSurg》首次报道本中心的10年数据，证实该中心胰腺癌病人的5年生存率为34.4%，达到国内领先、国际一流。（2）???十二指肠癌术后5年生存率最好，可达到50%-60%，甚至更高。因此作为国内最大的消化疾病内镜诊治中心，中山胰腺外科联合内镜中心开展了大量针对十二指肠早期原位癌的内镜下切除手术，在避免扩大手术的情况下率先尝试微创治疗。值得注意的是，位于壶腹部的十二指肠癌较为特殊，依据组织学病理可以细分为胃肠型和胰胆管型。而胃肠型病人的预后或生存时间显著优于胰胆管型病人。（3）???胆管下端癌恶性程度介于上述两者之间，患者术后5年生存率平均为20%-40%。5，壶腹周围癌的手术治疗：答：根治性手术是治疗壶腹周围癌的首选。由于肿瘤常位于胆管、胰管和十二指肠的交汇处，因此手术方式基本一致，多数选用胰十二指肠切除手术。（1）???但由于肿瘤始发部位不同，因此手术风险，尤其术后并发症发生种类、危害等均不相同。一般情况下，胰十二指肠切除术后风险最大的并发症——胰瘘，更高发于胆管下端癌和十二指肠癌；而导致术中大出血等死亡风险更多集中于胰头癌。（2）???多数情况下，由于不同类型肿瘤与周围血管系统的毗邻和侵袭能力不同，手术切除率也不同。按照目前国内外指南的专家共识，胰头癌的切除率最低，初诊病人仅为20%左右；而胆管下端癌或十二指肠乳头癌相对较高，手术切除率可以达到50%左右。6，药物选择不同：答：依据组织来源的不同，壶腹周围癌的药物选择不尽相同、疗效也大相径庭。（1）???十二指肠癌的药物选择多样化，一系列来源于肠癌的化疗方案如FOLFIRI、FOLFOX、XELOX等都可考虑使用，另外，治疗肠癌的靶向药物如曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等也可依据基因检测报告进行选择。（2）???胃肠型或胰胆管型十二指肠癌的药物敏感性也存在显著差异：胃肠型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。而胰胆型或混合型癌的方案则包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇等。（3）???胆管下端癌的药物治疗近年来有很大的突破，除了传统氟尿嘧啶、吉西他滨、顺铂、紫杉醇等化疗药物外，一系列多靶点的酪氨酸激酶受体抑制剂如仑伐替尼和免疫检查点抑制剂如PD-1单抗都取得很好的疗效。另外与其它两种肿瘤不同，胆管癌对放疗相对敏感，因此放疗在胆管下端癌的综合诊治中占有一席之地。（4）???与上述两种肿瘤相比，胰腺癌的药物选择相对匮乏，目前临床更多选择的仍是氟尿嘧啶、吉西他滨、奥沙利铂、伊利替康、白蛋白紫杉醇等；但近年来脂质体伊利替康的问世、免疫药物PD-1单抗及联合双抗的尝试使用，以及mRNA肿瘤疫苗和CAR-T、TCR-T等免疫细胞治疗的临床前探索都为胰腺癌系统治疗提供了良好的临床前景。