四川大学华西医院

简称: 华西医院
公立三甲综合医院

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疾病: 急性胰腺炎
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急性胰腺炎救治指南摘要及解析急性胰腺炎救治指南摘要及解析急性胰腺炎(AcutePancreatitis,AP)是消化系统常见的危重疾病,发病率逐年升高。AP的总死亡率约为5%,重症急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis,SAP)患者病死率仍较高,已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。一、定义:急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。二、诊断标准依据2012亚特兰大急性胰腺炎国际共识[1],诊断AP需要至少符合以下3个标准中的2个:(1)与发病一致的腹部疼痛;(2)胰腺炎的生化证据(血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的3倍);(3)腹部影像的典型表现(胰腺水肿/坏死或胰腺周围渗出积液)三、分类修订版Atlanta分级RAC三分类标准和基于决定因素(器官功能障碍和感染)分级DBC四分类标准均可用于急性胰腺炎严重程度的分级,主要差别在于是否强调重症AP,但两者在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异。A.轻症AP(MildAcutePancreatitis,MAP)具备AP的临床表现和生化改变,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,通常在1-2周内就可恢复,不需反复的胰腺影像学检查,病死率极低。B.中度重症AP(ModeratelySevereAcutePancreatitis,MSAP)具备AP的临床表现和生化改变,伴有一过性的器官衰竭(48h内可以恢复),或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的AP患者,要定期监测各项生命体征并持续评估。C.重症AP(SeverAcutePancreatitis,SAP)具备AP的临床表现和生化改变,必须伴有持续(>48h)的器官功能衰竭,如果后期合并感染则病死率极高。(器官功能障碍采用修订版Marshall评分系统判别)D.危重急性胰腺炎(CriticalAcutePancreatitis,CAP)是急性胰腺炎(AcutePancreatitis,AP)病人在病程中发生持续性器官功能衰竭(PersistentOrganFailure,POF)和感染性胰腺坏死(InfectedPancreaticNecrosis,IPN),虽然其仅占AP病人的6%以下,但病死率可高达50%以上,是目前最严重的AP类型。四、病因分析AP最常见的病因是胆道疾病、高脂血症、饮酒。其他不常见的病因尚有药物、胰腺囊性恶性肿瘤、病毒感染(新型冠状病毒、人类免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨细胞病毒、柯萨奇B型病毒和甲型流感(H1N1)等)、代谢因素(如甲状旁腺功能亢进、高钙血症等)、血管炎性、自身免疫性、妊娠、创伤、医源性因素等所致。特别指出高脂血症性胰腺炎(HyperlipidemicPancreatitis,HLP)的发生与血清胆固醇水平无关,而与血清三酰甘油(TG)水平显著升高密切相关,故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎(Hpertrig-LyceridemiaPancreatitis,HTGP)。近年来HTGP发病率呈上升趋势,并往往导致更为严重的临床过程。五、AP的并发症5.1局部并发症AP的局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性胰腺坏死。5.2全身并发症AP的全身并发症,包括全身炎症反应综合征、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压/腹腔间隔室综合征和胰性脑病。六、急性胰腺炎的治疗MA的治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主,补液只要补充每天的生理需要量即可,一般不需要进行肠内营养。MSAP及SAP需要采取器官功能维护、应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌药物、处理局部及全身并发症、镇痛等措施。特别指出中、重度胰腺炎、特别是胰腺坏死组织感染的治疗目前多采用多学科综合救治模式:包括早期目标导向性液体复苏、抗生素的使用、进阶式微创引流/清除术(Step-UpApproach)即首先选择CT引导下经皮穿刺置管引流术(PercutaneousCatheterDrainage,PCD)或超声内镜经胃/十二指肠穿刺支架引流(endoscopictransmuraldrainage,ETD)然后在PCD基础上选择经皮内镜坏死组织清除术,在ETD基础上行内镜直视下坏死组织清除术和以外科腹腔镜为基础的视频辅助腹腔镜下清创术等多种方式,内镜下清创可使90%的坏死性AP得到完全缓解,是目前推荐的治疗AP合并感染性胰腺坏死的可选方法,可降低菌血症、MODS、术后并发症的发生率及减少住院时间。在进阶式微创引流/清除术失败且坏死组织界限明确不再扩展时,或合并严重并发症如在AP早期阶段严重的、保守治疗无法缓解的腹腔间隔室综合征ACS,或在AP后期阶段出现结肠瘘、肠壁坏死及多瘘口的患者,外科治疗仍为首选。近些年来东部战区总医院开创性的将持续负压冲洗引流技术引入胰腺周围坏死合并感染的治疗(IPN),开创了PCD+CNPI+ED+SURGERY治疗方案:即将单纯穿刺引流改进为经皮穿刺引流(PCD)+持续负压冲洗引流(CNPI)引流一段时间后再行内镜下坏死物质清除术(ED);优势如下1)经PCD+CNPI引流一段时间,可引流出大部分的液化胰周感染坏死组织,仅留体积较大的固体物质,脓腔内细菌毒素大大减少,压力降低,再进行ED可降低甚至避免脓毒血症、消化道瘘等危重并发症的发生;2)经PCD治疗效果不明显的胰周感染坏死组织与周围正常组织界限不清,脓腔壁充血水肿,此时立即行ED,一方面难以彻底清除,另一方面极易发生出血、消化道瘘等操作相关并发症,而经PCD+CNPI引流一段时间后,残余固体物质界限明显清楚,脓腔壁肉芽覆盖,此时行ED既提高了效率,可使感染坏死物质清除得更彻底,也大大降低了操作相关并发症发生率;总之,胰腺坏死组织感染(InfectedPancreaticNecrosis,IPN)及继发的多种并发症(如脓毒性休克、腹腔出血、消化道瘘等),是目前SAP治疗的瓶颈问题,随着内镜治疗技术、腔镜微创技术和放射介入技术的发展,进阶式微创引流即“step-up”治疗模式得到迅猛发展和广泛认同,“延迟(Delay),引流(Drain),清创(Debride)”的“3D”理念,已成为当前IPN治疗的指导思想。在新的治疗模式下,如何合理选择IPN的治疗技术和时机,仍然是SAP多学科团队面临的关键问题。引文[1].PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,et.al;Classificationofacutepancreatitis-2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut.2013Jan;62(1):102-11.[2].BaiY,LiuY,JiaL,etal.Severeacutepancreatitisinchina:Etiologyandmortalityin1976patients[J].Pancreas,2007,35(3):232-237.DOI:10.1097.[3].中华医学会急诊分会,京津冀急诊急救联盟,北京医学会急诊分会,北京医师协会急救医师专科分会,中国医药卫生文化协会急诊急救分会。急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识。临床肝胆病杂志第37卷第5期2021年5月JClinHepatol,Vol.37No.5,May.2021.[4].中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,《中华胰腺病杂志》编委会,《中华消化杂志》编委会;中国急性胰腺炎诊治指南;临床肝胆病杂志第35卷第12期2019年12月JClinHepatol,vol.35No.12,Dec.2019.
南昌大学一附院研究:多学科管理和降低剖宫产的手术阈值能显著改善妊娠期急性胰腺炎的胎儿预后近日,南昌大学第一附属医院消化科吕农华、祝荫教授带领的胰腺团队在国际胰腺病学会(IAP)和欧洲胰腺俱乐部(EPC)的官方期刊《Pancreatology》上发表了一项迄今为止单中心最大样本关于妊娠期急性胰腺炎(APIP)的临床研究,证明多学科管理和降低剖宫产的手术阈值能显著改善妊娠期急性胰腺炎的胎儿预后。1、研究背景急性胰腺炎(AP)是妊娠期罕见的并发症,会导致孕产妇和胎儿死亡率显著增加。既往研究显示,重症APIP导致母亲和胎儿不良结局的风险增加。目前尚无管理APIP的诊疗指南,剖宫产或终止妊娠对APIP影响也不明确。有学者提出,早期分娩可能会抑制孕妇SIRS并提高胎儿存活率。有病例分析表明,在重症APIP中终止妊娠可能会缩短住院时间。由于大多数APIP发生在妊娠晚期,一个关键的临床问题是当预测SAP时,剖宫产是否是APIP首选治疗方法。入院时存在SIRS或入院48小时内持续存在SIRS被认为是SAP?的简单有效预测指标,而且2012年修订的亚特兰大分类建议,当AP患者出现SIRS或持续存在时,应按照SAP处理方案进行治疗。2014年南昌大学第一附属医院胰腺多学科团队(MDT)为APIP患者建立了MDT管理流程,降低了剖宫产的手术阈值,将入院持续存在SIRS作为妊娠晚期APIP手术指征之一,以期改善APIP的预后。该研究通过比较2005-2014年和2015-2019年APIP的临床预后,以确定上述调整上述管理策略后,是否能改善APIP的母婴结局。2、研究方法?从南昌大学第一附属医院消化科急性胰腺炎的AP数据库和妇产科住院病历统中从收集了APIP患者,比较建立多学科团队管理并制定低剖腹产手术阈值之前(2005-2014年)和之后(2015-2019年)APIP的孕产妇及胎儿的临床预后。主要终点是胎儿死亡率,包括人流产和围产期死亡。通过单变量和多变量逻辑回归分析胎儿死亡相关的风险因素。?2005年至2014年的管理策略在2005年至2014年期间,诊断为APIP收住消化科,出现以下情况则与妇科医生商定终止妊娠:(1)孕妇器官衰竭,(2)胎儿宫内窘迫;(3)胎儿畸形;(4)宫内胎儿死亡。剖宫产是终止妊娠的主要方法;考虑到胎儿存活的困难,在妊娠早期和中期使用手术或药物流产。新生儿的后续护理和护理级别取决于是否早产和病情严重度。2015年至2019年的管理2014年底我院胰腺MDT(包括消化内科,重症监护科,外科,急诊科,妇产科,新生儿中心和影像科)建立了APIP患者管理流程。团队所有医务人员都按照最新的循证临床指南接受定期培训。APIP患者通过“绿色通道”入院,首先入住胰腺ICU,并在入院后1小时内由MDT进行评估,以形成诊疗共识方案,包括是否进行紧急剖宫产。与2014年之前相比,主要差异包括:(1)住院48小时后,中重度AP和SAP患者常规进行肠内营养(EN);(2)只有在有感染证据时才使用抗生素;(3)避免使用生长抑素和其他可能对胎儿有毒的药物。最突出的是剖宫产指征更为积极,妊娠晚期符合下例条件即考虑剖宫产术:包括(1)SIRS持续48小时以上,无论SIRS是在住院之前还是住院期间发生;(2)入院时出现SIRS并持续至少24小时;(3)入院后新发器官功能衰竭。妊娠周期<36周的孕妇会用地塞米松促进胎儿肺成熟,硫酸镁用于保护胎儿颅神经。对妊娠36周以上的的孕妇无论是否存在SIRS,均会建议行剖宫产。在进行剖宫产手术时,由产科医生,新生儿科医生,麻醉师和助产士组成的新生儿窒息复苏团队在手术室参与新生儿抢救。新生儿的后续护理仍然取决于早产和病情严重程度。3.?研究结果3.1纳入患者的特征图1显示了描述患者纳入的流程图。在2005年至2019年的9264例AP病例中,有189例APIP患者,24名患者因入院前分娩或终止妊娠而被排除在外,165名APIP患者纳入分析。165名患者的临床特征(表1):患者的平均年龄为27岁(IQR,24-31)。中位胎龄为32周(IQR,26-35)。HTG-AP的诊断率为37.6%(62/165),胆道AP的诊断率为34.5%(57/165)。81名患者为轻度AP,59名MSAP和25名SAP。6例(3.6%)孕妇在住院期间死亡,其中2例发生在妊娠中期,4例发生在妊娠晚期。40例(23%)胎儿死亡中,17例发生在妊娠中期,23例发生在妊娠晚期。3.22005-2014年和2015-2019年干预措施和结果的比较接受剖宫产术的患者从2005-2014年的37/120例(30.8%)增加到2015-2019年的27/45例(60%),(P=0.001),但从胎儿死亡率从30.8%下降到6.7%(P=0.001),孕产妇死亡率从6例下降到0列(P=0.19)。足月胎儿存活率更高,但在统计学上无显著差异(P=0.06)。而出生后1分钟的Apgar评分在2015后显著更高(P=0.032)。3.3?胎儿死亡相关危险因素分析单因素logistic回归分析中,与胎儿死亡率相关的独立危险因素为腹水,发病早期的SIRS,器官衰竭,多器官衰竭,SAP,入院血糖水平≥11.1mmol/L,入院血钙水平≤1.6mmol/L,入院C反应蛋白水平≥150mg/L,急性生理学和慢性健康评估II(APACHEII)评分≥8。在多因素logistic回归分析中,与胎儿死亡率显着相关的独立危险因素是发病早期的SIRS(OR:6.98,95%CI:1.53-30.80,P=0.01)和SAP(OR:3.64,95%CI:1.25-10.60,P=0.02)。4.?讨论这项迄今为止最大的单中心样本的APIP研究,证明了MDT管理和降低剖宫产指征阈值显著改善了APIP的胎儿临床预后。与过去剖宫产指征主要不同之处,是将入院持续存在SIRS作为妊娠晚期APIP手术指征之一。我们在多因素logistic回归分析的结果也发现AP发病早期的SIRS是APIP胎儿死亡率的独立危险因素,证明将SIRS作为剖宫产标准是合理的。解决APIP对母亲和胎儿的生命威胁是APIP管理的核心。提前终止妊娠减轻了APIP患者的腹腔内压力,否则可能会增加孕妇发生SAP、误吸等相关并发症的风险。另外让胎儿及时离开AP发病的环境也是利大于弊的,这种环镜包括腹内高压和全身炎症,细胞因子风暴驱动的进行性器官损伤,明显的液体外渗,细胞外和细胞内电解质失衡,代谢紊乱,循环和凝血功能障碍,胎盘灌注减少等。回顾性的设计是本研究的局限性,需要开展多中心、前瞻性的研究进一步证实。5.?结论总之,这项研究证明APIP采用MDT管理模式与降低剖宫产手术阈值后,显着改善了胎儿的预后。早期持续存在的SIRS可能是妊娠晚期APIP患者进行剖宫产的可靠指征。何文华简介?南昌大学一附院消化内科主任医师副教授、医学博士、博士生导师英国利物浦大学访问学者、荣誉研究员美国胰腺病学会会员国际胰腺病学会会员江西省杰出青年科学计划获得者中国医师协会胰腺专委会青年委员、急性胰腺炎学组委员中华消化内镜学会NOTES学组委员