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厦门大学附属第一医院

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疾病： 军团菌肺炎
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广大群众需要认识的嗜肺军团菌随着生活水平增高，无论大热天还是寒冬，都有可能用到空调，甚至中央空调。近期经常有嗜肺军团菌感染、支原体感染患者来就诊，有时是单菌种感染，有时是合并感染，氟喹诺酮类药物、大环内酯类药物、四环素类药物常常
肺炎知识简介-军团菌肺炎1976年美国费城退伍军人协会会员中曾爆发急性发热性呼吸道疾病,经研究,发现一种细菌命名为嗜肺军团菌.随后,许多有关细菌暂被列入这一属,且追溯研究发现早在1943年即有军团人员病的病例.现已提出了超过30种军团杆菌,至少19种是人类肺炎的病原.其中最常见病原体为嗜肺军团菌(占病例的85%~90%),其次是l.micdadei(占5%~10%),再次是l.bozemanii和l.dumoffii.此类细菌形态相似,具有共同的生化特征,引起类似疾病. 疾病的范围包括：(1)无症状血清变化；(2)自限性无肺炎的流感样病态,有时叫做庞提阿克热(pontiac fever)；(3)军团人员病为最严重和最常见到的肺炎类型；(4)局限性,罕见的软组织感染. 军团病占需住院治疗的社区获得性肺炎的1%~8%,占致死性医院内获得性肺炎的4%左右.大多数病例为散发性,多发生于夏末和秋初.人和人之间的传播尚未得到证实.当给水系统受到污染或形成气溶胶的病原体经空调系统冷凝器的蒸发气体,或污染的淋浴喷头传播时,嗜肺军团菌则暴发流行军团病可发生于任何年龄,但大多数人都是中年男性.已确定的危险因素包括吸烟,滥用酒精和免疫抑制,特别是由皮质类固醇引起的免疫抑制.症状及体征 潜伏期一般为2~10天.大多数病人有前驱期,类似于流感,有周身不适,发热,头痛和肌痛.病人出现咳嗽,开始无痰,随后为粘液样痰液.特征性表现为高热,有时伴相对缓脉,腹泻也较常见.神志改变可出现精神错乱,嗜睡或谵妄者少见. 胸部x线检查在疾病早期可见单侧斑片状肺段或大叶性肺泡浸润.随病情的进展,很多病人出现双侧病变,胸腔积液较常见.偶尔,少数病人出现肺脓肿和多发性圆形致密影,表明有脓毒性栓子.有神志改变者的脑脊液检查正常,腹泻病人的大便中无血液和白细胞.大多数病人有中度白细胞增多,周围白细胞计数为10000~15000/μl.其他常见化验所见为低血钠,血磷酸盐过少和肝功能试验异常.偶尔病人有镜检血尿,有时伴肾功能受损.如何诊断军团菌肺炎？ 确定军团菌有四种诊断性检验法：细菌培养,渗出物直接荧光抗体染色,利用间接荧光抗体法作血清学检查和尿抗原分析.四者皆具特异性,但都不特别敏感. 病原菌可从痰液,气管吸出物,支气管吸出或刷检物,肺活检组织,胸膜液或血液中发现.军团菌不属正常菌丛,故阳性培养具诊断价值,但对用其他技术证实的病例,痰培养阳性率仅为30%~70%.培养和直接免疫荧光染色均需要较高的技术.尿抗原分析相对容易操做且在治疗开始后较长一段时间仍可有阳性发现,但该方法仅能检测出血清型1的嗜肺军团菌(占所有病例的70%).能证明滴度升高4倍(至少≥1:128),便能作出血清学诊断.一次康复期血清能显示滴度≥1:256,加上相应的临床症状可有力支持诊断.当需作出治疗决定时,具有诊断意义的滴度升高一般并不出现,而通常是在发病3~6周后才出现.怎样治疗军团菌肺炎？ 治疗首选红霉素，每日1－2g，分4次口服，重症以静脉给药，用药2－3周。可以加用利福平，每日10mg/kg一次口服；多西环素每日200mg，一次口服，疗程3周以上，否则易复发。氨基甙类和青霉素、头孢菌类抗生素对本病无效。军团菌肺炎病人的护理 军团菌对热的耐力较强，在蒸馏水中可存活139天，在人工管道水源中可定居，通过气溶雾吸方式感染人群。所以，要注意定时开窗通风，保持室内空气新鲜，台面用0.5%洗消净擦拭，吸氧管、湿化瓶、雾化器每周应彻底消毒1次。通风时注意病人的保暖，避免冷空气直吹或对流。急性期、高热期间绝对卧床休息，恢复期可适当活动。胸痛剧烈者取患侧卧位，以减轻痛苦。呼吸困难者取半卧位并给予氧气吸入。给予高蛋白、高热能、高维生素、易于消化的饮食，鼓励病人多饮水，每日至少2000ml-4000ml。症状及并发症的观察和护理 （1）高热：可行冰袋温水擦浴、温酒精擦浴等物理降温法，减轻病人的痛苦，增加其舒适感。由于高热时唾液分泌减少，口唇干裂，容易发生口腔炎，可用生理盐水或朵尔液漱口，口唇干裂可涂石蜡油，防止发生口腔炎。 （2）咳嗽：军团菌肺炎好发于年老体弱者，他们活动量少，痰液多蓄积体内，无力咳出。此时可指导病人学习有效的咳嗽方法，鼓励自行咳痰。若痰液粘稠不易咳出或无力咳出时，可行雾化吸入、翻身、体位引流、应用祛痰剂等，以保持呼吸道的通畅。 （3）水、电解质紊乱和肾功能异常：军团菌可释放毒素引起低血钠等，所以应定期检查病人血电解质、尿常规及肾功能。发现异常积极协助医生治疗抢救。 药物治疗的观察和护理：红霉素为治疗军团菌肺炎的道选药物，可以口服，也可静脉滴注，一般疗程为2-3周。输注时病人可出现局部疼痛、胃肠道不适（恶心、呕吐）等，故宜慢速滴入并做好生活护理，及时清除呕吐物，鼓励病人少食多餐，适量进食。 健康教育：肺炎多因机体抵抗力降低，细菌乘虚而入，所致，好发于冬春季节。所以，应加强机体自身而寒能力的锻炼，避免受凉，预防感冒，养成不吸烟、不饮酒的好习惯。同时，还应注意保持周围环境的清洁，避免水源的污染。日前，北京市某写字楼的多名员工普遍出现发热、咽痛、肌肉痛症状。调查显示，该大厦３１２名员工中患扁桃腺炎者１９３人，罹患率６１．８６％；发热者１０８例，罹患率３４．６２％。经证实，这是一次由空调系统冷凝水导致的上感样军团病的爆发流行。北京市疾病预防控制中心（原北京市卫生防疫站）彭晓明主管医师介绍说：我们在１９９７年至１９９９年间抽查北京市１４家大饭店（四五星级）中央空调的３８个冷却塔，抽取饭店健康工作人员和非从事饭店行业的健康人群各４１４人，分别进行军团病检测。结果，所抽查饭店中空调冷却塔的军团菌污染率为８５．７％，其中有２１个冷却塔检查出有军团菌。饭店健康工作人员军团菌感染的阳性率为９．９％，而非从事饭店行业的健康人群的阳性率只有３．５％。调查显示，军团菌普遍存在于空调冷却塔中，已对饭店工作人员的健康造成威胁。 军团病的"释义"军团菌病是由嗜肺军团菌引起的一种感染性疾病。它的症状类似于肺炎，表现为发冷、不适、肌痛、头晕、头痛，并有烦躁、呼吸困难、胸痛。９０％以上的患者体温迅速上升，咳嗽并伴有粘痰。重症病人可发生肝功能变化及肾衰竭。通常军团病的爆发时间是在仲夏和初秋，易发生在封闭式中央空调房间里。军团菌的易感人群通常为老年人、吸烟者和有慢性肺部疾患者。同时，免疫功能低下，如癌症病人、肾透析病人和艾滋病人也特别易感。爆发事件时有发生自１９７６年美国首次发现军团病以来，世界上的许多国家和地区都相继有该病的散发及爆发，其中多次爆发与空调系统冷却塔有关。 第一次爆发：１９７６年在美国，１６２人患病，７７人死亡。第二次大规模爆发：１９９９年在荷兰花展上，１００多人染上病菌。第三次爆发：２０００年５月，由于墨尔本水族馆管理上出现漏洞，空调冷却塔未作卫生检查，导致澳大利亚爆发了该国历史上最严重的一次军团菌。到５月１１日为止，因此病身亡者３人，患者达９１人，另有１６人也被怀疑感染上病菌。据专家称，此次墨尔本军团病的爆发规模可列入世界第三位。军团病 新出现的城市文明病有人把军团病称作"城市文明病"，因为军团病最容易发生在封闭式的现代办公环境里。城市的大型建筑物中通常配备有中央空调系统、冷热水管道以及加湿器，如果水源被军团菌污染，就会增加军团菌感染的危险性。这正是发展中城市面临的一个公共卫生问题。