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疾病： 小儿弱视
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内斜弱视，为啥要远距离增视？先天性内斜不在今天讨论范围内。今天说的内斜主要指的是调节性内斜视。即便发现弱视初期时孩子戴镜仍然明显内斜（没确定是不是调节性内斜），也在今天讨论范围。调节性内斜在双眼远视孩子中很常见（也偶尔有单眼远视/屈光参差的孩子出现）。我用大白话讲一下这种内斜的逻辑：远视度高、调节刺激量大→带来眼球内转力量大（调节性集合；调节和集合有联动关系；有些人的调节刺激量不大，也会如此）、超出正位控制力→内斜出现。什么情况的调节刺激量会大？最主要是两类：①近距离精细目标或者低对比度目标；②远视度代偿。内斜孩子家长多数都知道，远视+内斜的时候，配镜基本原则是足矫远视。按照上面①②的说法，是不是佩戴了足矫远视的眼镜后，问题就解决了？是不是无论怎么用眼，都没有远视度代偿产生调节刺激的问题了？并不是。这里有一个眼视光常识——人眼在看近时需要调用调节。例如，正常眼看30cm距离目标时，需要300度的调节；看10cm距离目标时，就需要1000度的调节。调节性内斜孩子佩戴的远视足矫眼镜叫作“远用镜”，只解决了看远时候的远视度代偿；戴这副远用眼镜看近的时候，仍然需要调用调节。调用调节，就有产生调节性内斜的力量根源。有这种内斜的孩子，绝大多数都有弱视。很多调节性内斜孩子戴镜后正位了，做了一段时间穿珠子、穿孔训练后，家长猛然间的发现孩子戴镜又斜了！除了这种内斜本身有波动的问题，产生这种结果的原因一般就是近距离精细训练。因为孩子在做近距离精细训练的时候一般是低头状态，又遮盖了健眼，家长多数情况都注意不到孩子做视觉训练时的眼位变化。经常是严重到脱下眼罩的时候才发现戴眼镜时斗鸡眼了！这篇，给家长们两个提醒：1、有调节性内斜，远距离增视训练是更好的选择。2、要每一两天关注一下孩子戴镜眼位。如果平时看不出斗鸡眼，记得时不时让孩子站在你对面、距离30~40厘米、盯着你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣，观察一下孩子这时有没有斗鸡眼。
弱视治疗心得第一部分什么是弱视弱在哪里？弱视发病率虽然没有近视那么高，但是这是一种比较难治疗的儿童眼病，当我们治疗后好转，会给我带来很多的口碑，小孩可以从婴儿阶段一直到比我们还高都跟着我们，那种成就感其实是支持我们一路前行的动力我们有个很典型的例子，诺诺小朋友在我们这里看到了效果，几乎就是我们行走的广告，所以我们给他佩戴了一副很舒服的眼镜，孩子是很清楚的，他当然会一直跟着我们。我们来看一看弱视的定义，书上关于弱视的定义很多，过去认为排除器质性病变，视力低于0.8，过去也认为，超过九岁以后弱视基本不能治疗“2021弱视共识”里确立的弱视程度诊断标准是：1.轻中度弱视：最佳矫正视力低于相应年龄视力正常值下限，且≥0.2。2.重度弱视：最佳矫正视力＜0.22021年专家共识修正了定义认为：在视觉发育期，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。根据儿童视力发育规律，年龄3~5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7，所以不再提0.8这个标准大家想一想，弱视到底弱在哪里，为什么弱？我们知道远视容易导致弱视，那每个小朋友都有不同程度的原始储备，为什么不会造成弱视？我们小儿眼科大夫都认为近视相对远视不容易导致弱视，大家有想过是什么原因吗？所以这里要抓住一个关键词，视觉发育关键期，过去认为的9岁前，的确是非常关键期，但是我们更要认识到从出生开始，都非常重要我来谈一下我的理解，为什么近视不容易弱视，因为近视的眼球完成了正视化的过程，眼球是过大的；而有远视储备的孩子不一定弱视，也是因为生理年龄范围内的远视，是会随着年龄逐渐完成正视化的，所以这也是国家要更改标准的原因，也就是说3-5岁孩子因为有一点生理性的远视储备，视力达不到0.8，只有0.5是可以接受的，可以等待的。那么有家长会问，我的孩子5岁，一个眼0.5，一个月0.6，为什么高医生建议戴镜？因为我看到孩子的视力不良是由于我们定义力说的：单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力是不能等待的，等待的结果就是错过视觉发育的关键期。所以新的定义里年龄不是决定因素，远视不是决定性因素，视力不是决定性因素，那么什么是决定性因素呢？我再总结一下我的看法：视觉发育关键期内：存在非器质性的斜视、屈光（高度远视、屈光参差、散光等）、形觉剥夺问题能不能通过调节看清楚影响正视化进程+不能通过正视化的孩子未经矫正或治疗+依从性不良导致看不清：出现弱视所以“弱”就是努力动用“调节”仍然看不清导致的“弱”所以视觉发育期+不能通过自身条件代偿的非器质性的斜视、屈光问题、形觉剥夺+未接受正确的治疗才是决定性因素所以即使有很高度数的远视或者散光，只要及时戴镜，弱视有就有机会在视觉发育的关键期获得发育机会，就不会形成弱视，甚至有些孩子在完成正视化以后还有机会脱镜第二个部分什么是正确的治疗在我做小儿眼科大夫的第二年，我开始问自己的问题，为什么这个孩子遮盖治疗后视力停留在0.5然后又做了海丁格、光刷、后像、精细训练，提高一行孩子来复查始终就是0.6上下波动，每3个月来复查都是这样的视力于是我们开始说你回去没有好好遮盖，你是不是偷看啦下一次好好遮盖以后也是这样的视力！于是我就纳闷了于是就开始研究视觉训练的事，这个时候给孩子做脱抑制，做调节灵活度训练，还有一些计算机辅助的弱视训练软件，孩子蹭蹭蹭视力上来，真到1.0了开始给孩子打开遮盖了，一打开，坏事了，孩子的视力蹭蹭蹭往下掉，回退了这明明视力训练到1.0了，立体视20″了，为什么还回退呢？那以后的孩子还能不能取遮盖，能不能脱镜啦诸如此类的问题，可能我们会从国外视光的视光理论中找到答案如果我们还继续用过去沿用多年的视力检查、屈光度数测量、传统的弱视训练，我们是无法达到胜利的彼岸的，医生和家长一样的困惑。我们第一部分讲到弱视的弱体现在患眼即使努力看，也看不清，那么就不能刺激我们视力最敏锐的地方——黄斑去成像，于是呢，黄斑区的视锥细胞就不能得到很好发挥。那么我们治疗的思路来了：第一是不是要帮助弱视那个眼去看第二是不是要帮助弱视的眼看的时候需要付出的努力要跟好眼一样那么我们就要理解弱视的分类，我们才能帮助弱视的眼去看1.斜视性弱视定义：单眼斜视形成的弱视。斜视引起弱视、弱视引起斜视，两者就像鸡生蛋、蛋生鸡一样的关系，一定是相辅相成的，所以比如先天性内斜视，当交替遮盖后，双眼视力接近相同时就要立即考虑手术，而一旦高度远视就要考虑戴镜，避免调节性内斜视，所以手术和弱视治疗是密切结合的。2.屈光参差性弱视定义：双眼远视性屈光不正，球镜屈光度数相差≥1.50DS，或柱镜屈光度数相差≥1.00DC，屈光度数较高眼形成的弱视。这一类患者在临床上非常常见，也非常隐匿，因为孩子们有一个眼看得见，所以容易被忽视，所以这就是出生就做视力筛查的意义。小儿眼科大夫普遍认为呢，屈光参差导致两眼差别大，大脑竞争不能融像，所以形成抑制和弱视。但是我们仔细想想大脑对双眼的屈光差别耐受1.50D，超过这个度数容易融像困难，融像困难是形成弱视的原因，这也是过去很多年我的认知。但是我们想一想。一个患者一个眼不近视，一个眼-2.50D,那么这样的孩子为什么不近视，而另外一个孩子一个眼正常，另外一个眼+2.50远视，却弱视了，那么这样看来屈光参差是怎样导致弱视的呢?我们来思考一下，如果-2.50D近视的孩子，看远虽然困难，但是看近处不动用调节都很清楚,那么黄斑可以获得清晰的像，不容易形成弱视。而+2.5D的孩子如果没有很好的调节，看远不清楚，看近处需要动用更多的调节，也看不清楚，于是远近都不能获得清晰的像，所以这里就很清楚，屈光参差引起的融像困难是一个因素，但不是决定性因素。调节才是决定性因素。所以为什么高度远视、大散光的孩子容易形成弱视，因为孩子的调节不能代偿高度的远视、大散光，不能在视网膜上形成清晰的像。这会导致弱视。而屈光参差引起的物像大小的差异，在大脑的融像困难，会引起什么问题呢？容易引起抑制或者交替注视，最后导致斜视，那么这个时候怎么解决呢，这个时候采用特殊设计的等像眼镜，可以减少物象的大小的差异，减轻融像的困难，去避免斜视的可能。所以我们再次总结一下，弱视的弱不再体现在视力，还体现在调节能力弱，所以弱视不光是弱视，不仅是视力上的减退，它是一个综合症，包括多项视功能不足包括对拥挤现象的敏感度提高，视力调节较差，注视力不稳定，对比敏感度下降出现空间性扭曲，眼球追踪能力差。所以弱视一定要了解孩子的视功能问题，而视功能问题可能就是导致弱视出现视力弱的关键，所以要比视力更重要那么戴镜就相当于唤醒黄斑区视锥细胞，唤醒后还需要锻炼它，所以视功能训练相当于反复训练视锥细胞，这样视力才能达到1.0，达到以后还不能马上脱镜或者停止训练，要继续锻炼，甚至比好眼强，在我们国外视光教程中，弱视眼被称为LAZYeye,既然是lazy，那就要每天锻炼，才不会回退。总结一下：屈光参差形成的弱，首先是调节功能弱，需要调节功能训练，其次是融像功能弱，需要等像镜片，比如超主点镜片的帮助3.屈光不正性弱视定义：为双眼弱视，多发生于未配戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者，远视屈光度数≥5.00DS和（或）散光度数≥2.00DC可增加形成弱视的危险性，双眼矫正视力相等或接近。一般在配戴屈光不正矫正眼镜3~6个月后确诊。它的发活力制只涉及模糊的视网膜影像作用只有大于6.00Ds的高度近视才有可能导致弱视的发生，因此近视性弱视的诊断需慎重，需排除高度近视性视网膜病变和一些异常性眼病。所以近视的孩子如果你再给他做上弱视训练，你会看到一个可怕的结果。视力虽然有一点点提高，但是提高很快的是什么？近视的度数临床上我们看到从弱视治疗到近视的孩子多不多啊，多，为什么？就是这样的情况，本身远视度数高，是因为角膜曲率比较平，结果弱视训练过程中引起了眼轴增长，当角膜曲率不能代偿时就发生近视，而且度数越来越高，所以弱视训练不要盲目一直的做。弱视的诊断也要当心！屈光不正里面有一个特殊类型的：散光，这个是很多家长纠结，我到底该不该戴，因为现在儿保做得早，很多孩子筛查出来散光，孩子有早产、户外运动不足，上睑下垂、过敏性结膜炎、倒睫都可以造成散光大家要知道比较公认的一个标准：125以下的散光，果没有影响到视功能和视力，是可以不用矫正。而超过125的散光是我们需要矫正的。3岁以后基本角膜发育比较完整了，有大散光的也要考虑，5岁前基本要戴上。另外对于不规则散光：比如逆规散光、斜轴散光，由于他们对成像质量影响很大，即使低于1.00也要矫正4.形觉剥夺性弱视形觉剥夺性弱视是由于眼的屈光间质完全或局部不透明，导致视网膜上影像模糊而引起的。最常见的原因是先天性或生后早期获得性白内障。角膜混浊、感染性或非感染性眼内炎、玻璃体积血以及上睑下垂也会造成形觉剥夺性弱视。两个科学家，他们两个人是在国际上第一个拿到诺贝尔奖的视觉科学家，他们俩做了什么工作？就做了这种剥夺。猫小猫生下来之后，小猫的一只眼睛给它缝合，是不是给它造成剥夺了，对吗？当他们缝合了一只小猫之后，这只小猫三个月之后打开给他做VEP，潜伏期会延长，振幅会下降，然后把小猫处死，去看它的外侧膝状体和大脑视皮层的视觉信息。本来我们的外侧膝状体应该是双眼视细胞，因为视交叉，传到我们的大脑171819三个区，我做了单眼剥夺之后，他奇怪的会发现外侧肌状体出现的视觉信息都是？单眼的了，没有双眼视细胞，都是单眼视细胞，所以他得到了一个结论，他说这种剥夺是造成他弱视最主要的什么原因？其后的科学家比他的贡献更大，他又做了一个更让惊叹的实验，同样是出生的小猫，右眼缝合是不是形成视觉剥夺了？三个月之后他把小猫右眼打开，左眼缝合，再过三个月，他奇怪的发现，如果弱视眼打开，对侧眼缝合，弱视眼怎么样？好了而另一组弱视眼打开，对侧眼不缝合，两只眼都睁着，三个月之后弱视眼怎么样？没有好。这是我们遮盖的理论基础恒河猴实验来证明人的视觉发育是分成关键期和敏感期。0~3岁他认为是关键期，关键期有一些一点点视觉异常，比如先天性白内障，先白术后一定要及时戴镜；我们现在儿童的斜视手术，也主张术后即刻不包那么反过来，视觉发育的关键期，我没有要不要用电视，手机，或者过多的阅读去刺激眼球的发育，如果这么做会带来什么？早发性近视弱视治疗期间，弱视眼的VEP的改变会比视力先提高，视力一点都没提高，但实际上它有一些悄悄的变化，就是传导的变化。所以弱视的早筛查，是出生就开始，比如早产儿做眼底筛查，红光眼底检查，稍微大一点半岁能做起来，做伟伦视力筛查仪，做厌恶实验，再大一点2-3岁能配合的做眼轴，色觉，4岁前做散瞳，能配合眼轴的做眼轴，能配合视功能的做视功能。还有九个诊断眼位.看斜视弱视找高博士
罕见，高度远视屈光参差却没有弱视！这是个9岁4个月大的女孩，孩子爸爸12月5号带着疑问到以明咨询。因为情况特殊，我在抽时间亲自跟家长聊了一下。她真的很特殊。小瞳验光，右眼没有明显度数，左眼是个100度远视、100度近视散光。视力是右眼1.0、左眼0.9。（普通家长可能不了解两眼这样的度数有什么含义；对眼科医生来说，这种度数意味着“常见、没事、有问题也是小问题”）环喷托酯滴眼液散瞳后，单算远视度数（等效远视度），右眼200多度、左眼接近600度。两眼矫正视力都是1.0。这种散瞳方式俗称“中散”，如果换成阿托品慢散，两眼的远视度都还会更高一些。这证明孩子左眼是高度远视，两眼有明显的屈光参差。这种情况在眼科医生看来，左眼毫无疑问曾经有过弱视（屈光参差性弱视），经过治疗、现在左眼弱视眼视力已经达标了。还没到最关键时刻！家长说：孩子两年前体检时眼睛没有问题，一年前的体检结果里左眼视力是0.9，没当回事。之后是家长说出的“王炸”——从未治疗过！他最近就诊过的医生也都说不清楚是怎么回事，只说孩子调节力强。家长的诉求比较直接——怎么才能把左眼高度远视治好……就是说：这个孩子右眼是正常眼，左眼是个高度远视，妥妥的单高远屈光参差，但左眼没有发生弱视！更为罕见的是——2023年11月5日的双眼视功能检查结果提示：除了很小角度的内斜，这个孩子的双眼视功能发育得非常好！那个很小角度的内斜，对这个孩子的影响微乎其微。在我近二十年的执业生涯中，这是绝无仅有的一个！随后我问了师兄弟和几个常联系的眼科同道，都啧啧称奇。所以，把这个孩子放在“罕见”这个归类，并不虚夸。紧接着，我脑海中反应出来的是这些：强大的调节代偿能力、强大而巧合的远近距离主眼交替、强大的双眼融合能力……请原谅我的词穷和孤陋寡闻。家长的诉求很简单叹为观止之余，但我也给了家长几条建议：1、别劳民伤财的“治疗远视”。2、孩子两眼有幸被加持的东西，随着年龄增长会逐渐减弱，疲劳会逐渐显现。3、隐形眼镜、框架等像镜，以及成年后的屈光手术是目前和未来面临的三个视光干预选择。