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老师好我曾是进修医生

h***
状态:就诊前
2016-10-17

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发表于:2016-10-17
h***
状态:就诊前
2016-10-17

咨询标题:老师好我曾是进修医生

疾病:

自身免疫性肝病?药物性肝损害?

病情描述:
患者女性,40岁,既往体健,生有1女。主因腹部不适半个月、加重伴巩膜黄染3天于2016-10-04入院。患者发病前因便秘问题曾服用“保健品(酵素梅?)”1个月,停用1周后出现腹部不适,有时觉轻微恶心,无呕吐,无发热及明显腹痛,大小便无明显异常。患者症状逐渐加重,3天前无明显诱因出现巩膜黄染,睡前皮肤瘙痒较重、影响睡眠,于2016-10-03至门诊就诊。化验血常规:白细胞9.63*10^9/L,中性60.8%,嗜碱↑1.1%,嗜酸2%。生化:谷丙↑163U/L,谷草↑86 U/L,γ-谷氨酰转肽酶↑369 U/L,碱性磷酸酶↑208U/L,总胆红素↑67.69umol/L,直接胆红素↑50.94 umol,间接胆红素16.75,总胆汁酸↑427.4 umol/L,前白蛋白163mg/L,白蛋白47.4g/L,脂肪酶↑67U/L,血糖7mmol/L,肌酐及血淀粉酶正常。腹部彩超:肝脏回声稍密集,肝内管道结构清晰;门静脉内径1.0cm;胆囊缩小2.3*0.7 cm(患者为空腹);脾厚2.9cm,肋下阴性。乙肝五项及丙肝抗体均阴性。门诊以“药物性肝损害”收住院。入院后给予“还原性谷胱甘肽(阿拓莫兰)”及“异甘草酸镁注射液(天晴甘美)”输液治疗(共12天),并完善各项检查,泌尿系、子宫双附件及心脏彩超未见明显异常。MRCP(2016-10-6):肝内外胆管无扩张,胆囊不大,胰管无增宽,肝左叶体积大,考虑发育变异可能。血沉(2016-10-9)12mm/h。肝功能(2016-10-9):谷丙↑82U/L,谷草↑40 U/L,γ-谷氨酰转肽酶↑238 U/L,碱性磷酸酶↑203U/L,总胆红素↑37.79umol/L,直接胆红素↑25.41 umol,总胆汁酸↑91.5 umol/L,前白蛋白163mg/L,白蛋白41.9g/L。凝血功能(2016-10-9)PT↓10.4S(参考值11-14)、血浆抗凝血酶III活性↑153.4(参考值75-125),其余正常。甲状腺功能(2016-10-10):仅抗甲状腺球蛋白抗体阳性(195.50 IU/ml,参考值<30)。抗核抗体(2016-10-09)1:320,核均质型;自免肝抗体谱(包括M2)均阴性。2016-10-11复查抗核抗体:1:320,核均质型;自身抗体谱(包括M2)均阴性。2016-10-14再次复查肝功能:谷丙↑61U/L,谷草↑34 U/L,γ-谷氨酰转肽酶↑182 U/L,碱性磷酸酶↑55.3U/L,总胆红素↑21.53umol/L,直接胆红素↑14.43 umol,总胆汁酸↑22.6 umol/L,前白蛋白167mg/L,白蛋白55.3g/L。患者症状好转,于2016-10-14出院,并加用优思弗250mg 2/日。出院第2日加用凯西莱200 mg 3/日。
想咨询您以下几个问题:1.患者目前能否诊断自免肝?是否需要进一步检查?2.患者前白蛋白降低,会不会已经发展至肝硬化早期?3.患者目前服药情况:优思弗250mg 2/日、凯西莱200 mg 3/日。您建议需要调整药物吗?谢谢您!

希望提供的帮助:
患者的诊断?是否为肝硬化早期?治疗?

所就诊医院科室:
河北北方学院附属第一医院 消化内科

检查资料:
发表于 2016-10-17
舒慧君 大夫
2016-10-17

北京协和医院 - 消化内科 - 舒慧君  副主任医师

您好!1、目前尚不能诊断自免肝,还是首先考虑为药物性肝损害。2、可过1-2月再复查自免肝相关自身抗体和免疫球蛋白定量。(自身抗体最好能更全面些,包括Gp210、Sp100等等)3、白蛋白低跟近期肝损害有关,不提示肝硬化,可随诊定期复查。4、目前用药合适。根据后续检查结果再调整。

舒慧君大夫本人回复

发表于:2016-10-17   
h***
状态:就诊前
2016-10-17
好的,非常感谢您。只是我们这里自身免疫的相关检查做不全面,1个以后能不能找您加个号?
发表于:2016-10-17
舒慧君 大夫
2016-10-17

北京协和医院 - 消化内科 - 舒慧君  副主任医师

您是在协和哪科进修的?如果在消化科进修过,那可以让患者来提您的名字加号。

舒慧君大夫本人回复

发表于:2016-10-17   
h***
状态:就诊前
2016-10-17
老师您好,我是血液科进修过的。
发表于:2016-10-17
舒慧君 大夫
2016-10-17

北京协和医院 - 消化内科 - 舒慧君  副主任医师

患者要是您的亲戚朋友,您可以带过来加号。

舒慧君大夫本人回复

发表于:2016-10-17   
h***
状态:就诊前
2016-11-29

使用付费咨询服务

患者h***购买了舒慧君大夫 3 次咨询服务

发表于:2016-11-29
h***
状态:就诊前
2016-11-29
舒老师您好,想和您汇报一下患者的后续情况
一、患者发病后的用药情况:应用还原性谷胱甘肽(阿拓莫兰)及异甘草酸镁注射液(天晴甘美)输液治疗共12天后改为口服药物优思弗(250mg 2/日)凯西莱(200 mg 3/日)治疗约39天(2016-11-23至协和医院检查后暂时停用1周,现已恢复用药)。
二、患者之后的检查情况:口服药物期间,共做2次检查:①2016-11-8在改用口服药物治疗的约第23天,在附近的张家口市第一医院(二甲,此医院不是发病时就诊的医院)化验肝功能,ALT、AST、ALP、TBA均已降至正常,GGT及岩藻糖苷酶高于正常。②2016-11-23在改用口服药物治疗的约第39天,到北京协和医院检查,患者未进食水,但抽血时间较晚(约11:40),发现AST及ALT有增高趋势。
三、想咨询您的问题:1.患者目前的诊断能确定是自身免疫性肝病吗?2.如果抽血时间较晚,能否干扰肝功能的结果?3. 患者AST及ALT有增高趋势,能不能说明疾病进展?药物需要调整吗?多长时间需要复查免疫指标?谢谢老师。
病人是我的姐姐,女性40岁,因当时未办就诊卡,所以用的我的卡,年龄和诊断不是患者的。
发表于:2016-11-29
舒慧君 大夫
2016-11-30

北京协和医院 - 消化内科 - 舒慧君  副主任医师

1、有自免肝的可能性,需要再查gp210和sp100抗体。2、患者是否有右上腹痛症状?影像学最好也复查一下,注意胆总管下端是否有结石。3、肝功结果与抽血时间关系不大。4、优思弗加量到250mg tid。5、自身抗体3个月左右复查吧。

舒慧君大夫本人回复

发表于:2016-11-30   
h***
状态:就诊前
2016-11-30
谢谢老师。还有几个问题想问问您。
1.老师可以告诉我在协和的HIS系统里面要查gp210和sp100抗体具体需要录入什么医嘱吗?
2.还有gp210和sp100抗体是最近查还是再过3个月左右和自身一起复查?自身抗体还是查上次的项目吗?
3.患者没有腹痛症状,影像学还是查MRCP?是需要最近查吗?
发表于:2016-11-30
舒慧君 大夫
2016-11-30

北京协和医院 - 消化内科 - 舒慧君  副主任医师

3个月后再一起查吧。录入“原发性胆汁性肝硬化相关抗体谱5项”。自身抗体不用都查,就查这个5项和免疫球蛋白3项。MRCP也可以三个月后查。

舒慧君大夫本人回复

发表于:2016-11-30   
h***
状态:就诊前
2016-12-01

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10个暖心、暖暖心意
发表于:2016-12-01 21:19:27
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舒慧君,女,副主任医师,副教授,博士,2000年毕业于中国协和医科大学(现北京协和医学院),后在北京协和...

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