消化道出血是临床常见严重的症候消化道是指从食管到肛门的管道包括胃十二指肠空肠回肠盲肠结肠及直肠上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管胃十二指肠上段空肠以及胰管和胆管的出血屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血



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　　消化道出血的诊断：

　　（一）上消化道大量出血的早期识别 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪就必须与中毒性休克过敏性休克心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎以及子宫异位妊娠破裂自发性或创伤性脾破裂动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检借以发现尚未呕出或便出的血液而使诊断得到及早确立



　　上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别也需与肺结核支气管扩张支气管肺癌二尖瓣狭窄所致的咯血相区别此外口服禽畜血液骨炭铋剂和某些中药也可引起粪便发黑有时需与上化道出血引起的黑粪鉴别



　　（二）出血量的估计 上消化道出血量达到约ml时粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应当出血量达～ml以上可表现为黑粪严重性出血指小时内需输箅ml才能纠正其休克严重性出血性质又可分为大量出血（massive bleeding）即指每小时需输血ml才能稳定其血压者；最大量出血（major hemorrhage）即指经输血ml后血红蛋白仍下降到g/dl以下者持续性出血指在小时之内的次胃镜所见均为活动性出血出血持续在小时以上需输箅ml才能稳定循环者再发性出血指次出血的时间距离至在～天如出血量不超过ml由于轻度的血容量减少可很快被组织过ml失血又较快时患者可有头昏乏力心动过速和血压偏低等表现随出血量增加症状更加显著甚至引起出血性休克



　　对于上消化道出血量的估计主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现特别是对血压脉搏的动态观察根据病人的血红细胞计数血红蛋白及血细胞压积测定也可估计失血的程度



　　（三）出血的病因和部位的诊断



　　病史与体征 消化性溃疡患者%～%都有长期规律性上腹疼痛史并在饮食不当精神疲劳等诱因下并发出血出血疼痛减轻急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎血吸虫病等病史伴有肝掌蜘蛛痣腹壁静脉曲张脾大腹水等体征时以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤手术败血症时其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能岁以上原因不明的肠梗阻及便血应考虑结肠肿瘤岁以上有冠心心房颤动病史的腹痛及便血者缺血性肠病可能大突然腹痛休克便者要即想到动脉瘤破裂黄疸发热及腹痛者伴消化道出血时胆道源性出血不能除外常见于胆管结石或胆管蛔虫症



　　特殊诊断方法 近年来道出血的临床研究有了很大的进展除沿用传统方法一-X线钡餐或久灌检查之外内镜检查已普遍应用在诊断基础上又发展了血治疗



　　()X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高



　　()内镜检查



　　()血管造影



　　()放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位其方法是静脉注射m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物从血管外溢的证据可直到初步的定向作用



　　消化道出血的治疗措施：



　　（一）一般治疗 卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压脉搏出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压保持病人呼吸道通畅避免呕血时引起窒息大量出血者宜禁食少量出血者可适当进流质多数病人在出血后常有发热一般毋需使用抗生素



　　（二）补充血容量 当血红蛋白低于g/dl收缩血压低于kPa(mmHg)时应立即输入足够量的全血对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性要避免输血输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血



　　（三）上消化道大量出血的止血处理



　　胃内降温 通过胃管以～℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温从而可使其血管收缩血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱从而达到止血目的



　　口服止血剂 消化性溃疡的出血是粘膜病变出血采用血管收缩剂如去甲肾上腺素mg加于冰盐水ml分次口服可使出血的小动脉强烈收缩而止血此法不主张在老年人使用



　　抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 H受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用从而减少H+反 弥散促进止血对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑是一种H+K+ATP酶的阻滞剂大量出血时可静脉注射一次mg



　　内镜直视下止血 局部喷洒%Monsell液（碱式硫酸铁溶液）其止血机制在于可使局部胃壁痉挛出血周围血管发生收缩并有促使血液凝固的作用从而达到止血目的内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者由于电凝止血不易精确凝固出血点对出血面直接接触可引起暂时性出血近年已广泛开展内镜下激光治疗使组织蛋白凝固小血管收缩闭合立即直到机械性血管闭塞或血内血栓形成的作用



　　食管静脉曲张出血的非外科手术治疗



　　()气囊压迫：是一种有效的但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法半个世纪以来此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法近期止血率%三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血坏死破裂；③吸入性肺炎最近几年对气囊进行了改良在管腔中央的孔道内可以通过一根细径的纤维内镜这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况



　　()降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少为凝血过程提供了条件从而达到止血不仅静脉曲张破裂出血有效而且对溃疡糜烂粘膜撕裂也同样有效可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：①血管加压素及其衍生物以垂体后叶素应用最普遍剂量为u/分连续静脉滴注止血后每小时减u/分可降低门脉压力%止血成功率%～%但复发出血率高药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成冠状动脉血管收缩等应与硝酸甘油联合使用本品衍生物有八肽加压素三甘氨酰赖馆酸加压素②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽（善得定Sandostatin）能减少门脉主干血流量%～%降低脉压%～%又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌适用于肝硬化食管静脉曲张的出血其止血成功率%～%对消化性溃疡出血之止血效率%～%静脉缓慢推注μg继而每小时静滴最为μg③血管扩张剂：不主张在大量出血时用而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等有降低门脉压力的作用



　　（四）下消化道大量出血的处理 基本措施是输血输液纠正血容量不足引起的休克多面手尽可能排除上消化道出血的可能再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出