肾盂肾炎是指肾脏盂的炎症大都由细菌感染引起一般伴下泌尿道炎症临床上不易严格区分根据临床病程及疾病肾盂肾炎可分为急性及慢性两期慢性肾盂肾炎是导致慢性肾功能不全的重要原因 尿路感染就医指南请点击链接查看



　　肾盂肾炎的诊断：

　　病史 急性肾盂肾炎病史可作为诊断的参考但不能作为依据因多数非梗阻性慢性肾盂肾炎患者既往可无泌尿系感染病史也无其它肾病史常陷匿起病氮质血症症状可为患者首发症状诊断时应予注意



　　临床表现 有间断反应出现尿路刺激症状一般较轻不如急性肾盂肾炎明显常伴有乏力食欲不振腰酸痛可有低热或无发热晚期可因肾功能损害而出现头晕头痛恶心呕吐等尿毒症症状亦可出现多尿夜尿增多低血钾低血钠或慢性肾小管性酸中毒部分患者病情隐袭或不典型宜注意



辅助检查



　　⑴尿常规：尿蛋白一般为微量或少量若尿蛋白＞/小时则提示非本病的可能尿沉渣可有少量红细胞及白细胞若发现白细胞管型有助于诊断但非本病所特有



　　⑵尿培养：同急性肾盂肾炎但阳性率较低有时需反复检查方可获得阳性结果阴性尿细菌培养患者中约有%可找到原浆型菌株此系致病菌在抗菌药物抗体等作用下为了适应不良的环境而求得生存的一种变异能力胞膜虽破裂但原浆质仍在一旦环境有利即可重新繁殖膀胱灭菌后尿培养及尿液抗体包裹细菌检查阳性时有助本病诊断据此可与膀胱炎相鉴别



　　⑶肾功能检查：通常有肾小管功能减退（尿浓缩功能减退酚红排泄率降低等）可有尿钠尿钾排出增多代谢性酸中毒；尿少时血钾可增高晚期出现肾小球功能障碍血尿素氮及肌酐增高并导致尿毒症



　　⑷X线造影：可见肾盂肾盏变形明影不规则甚至缩小



　　肾盂肾炎的治疗措施：



　　（一）一般治疗 目的在于缓解症状防止复发减少肾实质的损害应鼓励患者多饮水勤排尿以降低髓质渗透压提高机体吞噬细胞功能冲洗掉膀胱内的细胞



　　通常应鼓励患者多饮水勤排尿以降低髓质渗透压提高机体吞噬细胞功能有发热等全身感染症状应卧床休息服用碳酸氢钠g每日次可碱化尿液减轻膀胱刺激刺激症状并对氨基糖甙类抗生素青霉素红霉素及磺胺等有增强疗效作用但可使四环素呋喃咀啶的药效下降有诱发因素者应治疗如肾结石输尿管畸形等抗感染治疗最好在尿细菌培养及药物敏感试验下进行



（二）抗感染治疗



　　急性肾盂肾炎 因引起尿路感染的主要细菌是革兰阴性菌其中以大肠杆菌为主初发的急性肾盂明炎可选用复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）片日次或吡哌酸g日～次诺氟沙星g日次疗程～天感染严重有败血症者宜静脉给药根据尿培养结果选用敏感药物如头孢哌酮阿米卡星毒素对葡萄球菌克雷伯菌变形杆菌绿脓杆菌大肠杆菌的敏感率均在%以上前者～g每～小时次后者g每～小时次氟喹诺酮类药物对变形杆菌枸橼酸杆菌及克雷伯菌敏感率在%以上哌拉西林氨苄西林呋啁妥因对D群肠球菌%敏感用法前者～每时次；后者g日次真菌感染用酮康唑g日次或氟康唑mg日次



　　新生儿婴儿和岁以下的幼儿急性肾盂肾炎多数伴有泌尿道畸形和功能障碍故不易根除但有些功能障碍如膀胱输尿管返流可随年龄增长而消失一次性或多次尿感在肾组织中形成局灶性疤痕甚至影响肾发育近年来主张用药前尽可能先做中段尿细胞培养停药后第周应复查尿培养以期及时发现和处理



慢性肾盂肾炎 急性发作者按急性肾盂肾炎治疗反复发作作者应通过尿细菌培养并确定菌型明确此次再发是复发或重新感染



　　复发：指治疗后菌株转阴性但在停药后的周内再发且致病菌和先前感染的完全相同复发的常见原因有①尿路解剖上或功能上异常引起尿流不畅可通过静脉肾盂造影或逆行肾盂造影以明确之如有明显解剖异常情况存在需手术加以纠正如果梗阻因素难以解除则根据药敏选用恰当抗菌药治疗周②抗菌药选用不当或剂量和疗程不足常易复发可按药敏选择用药治疗周③由于病变部位瘢痕形成血流量差病灶内抗菌药浓度不足可试用较大剂量杀菌类型抗菌药治疗如先锋霉素氨苄青霉素羟苄青霉素乙基因梭霉素等疗程周



　　一年内如尿感发作在次或次以上的者又称复发性尿感可考虑长程低剂量治疗一般选毒性低的抗菌药物如复方磺胺甲噁唑或呋喃坦丁每晚一粒服用年或更长约患者菌尿转阴男性因前列腺炎引起复发者宜同时治疗慢性前列朱炎选用脂溶性抗菌药物如复方磺胺甲噁唑；环内沙星g日次；利福平～g顿服疗程宜长达月必要时手术切除病变（增生肿瘤）这前列腺



　　如果经两个疗程的足量抗菌治疗后尿菌仍持续阳性可考虑长程低剂量治疗一般采用复方新诺明或呋喃叮每晚一次可以服用年或更长约%患者菌转阴



　　再感染：指菌尿转阴后另一种与先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染一般在菌尿转阴周后再发妇女的尿感再发%是重新感染可按首次发作的治疗方法处理并嘱患患者重视尿感的预防同时应全面检查有无易感因素存在予以去除



　　肾盂肾炎的临床表现：　



（一）急性肾盂肾炎 本病可发生于各种年龄但以育龄妇女最多见起病争骤主要有下列症状



　　一般症状 高热寒战体温多在～℃之间也可高达℃热型不一一般呈弛张型也可呈间歇或稽留型伴头痛全身酸痛热退时可朋大汗等



　　泌尿系症状 患者有腰痛多为钝痛或酸痛程度不一少数有腹部绞能沿输输尿管向膀胱方向放射体检时在上输尿管点（腹直肌外缘与脐平线交叉点）或肋腰点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）有压痛肾叩痛阳性患者常有尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状在上午性感染时可先于全身症状出现儿童患者的泌尿系系症状常不明显起病时除高热等全身症状外常有惊厥抽搐发作



　　胃肠道症状 可有食欲不振恶心呕吐个别患者可有中上腹或全腹疼痛



（二）慢性肾盂肾炎 症状较急性期轻有时可表现为无症状性尿



　　半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史其后有乏力低热厌食及腰酸腰痛等症状并伴有尿频尿急尿痛等下尿路刺激症状急性发作表现也时出现以往将病程超过半年或年者乐为慢性肾盂肾炎近年来提出肾盂肾盏有瘢痕形成静脉肾盂造影见到肾盂肾盏变形积水肾外形不光滑或二肾大小不等才称慢性肾盂肾炎可有肾小管功能损害如浓缩功能减退低渗低比重尿夜尿增多及肾小管性酸中毒等至晚期可出现肾小球功能损害氮质血症直至尿毒症肾性高血压很多由慢性肾盂炎引起一般认为患者高肾素血症及一些缩血管多肽的释放和血管硬化狭窄等病变有关少数患者切除一侧病肾后高血压得以改善



　　慢性肾盂肾炎时临床表现复杂容易反复发作其原因为：①诱发因素的存在；②肾盂肾盏粘膜肾乳头部因瘢痕变形有利于致病菌潜伏；③长期使用抗生素后细菌产生了耐药性或进入细胞内使抗生素失去杀菌能力；④在体液免疫或抗生素作用下细菌胞膜不能形成以原浆质形式存在在髓质渗环境下仍有生命力故一旦环境有利重新生长胸膜并繁殖再毒辣此即原浆型菌株（L型）所以慢性肾盂肾炎被认为是较难根治而逐渐进展的疾病



　　肾盂肾炎的辅助检查：



急性期时可有急性炎症的发现如血白细胞数升高中性粒细胞的有百分比增高下列检查对诊断更有重要意义



　　（一）尿常规检查 是最简便而可靠的检测泌尿道感染的方法宜留清晨第一次尿液待测凡每个高倍视野下超过个（＞个/Hp）白细胞称为脓尿现用试纸法检测白血球简称尿入联机理是白细胞中含有酯酶可产生哚酚与试纸中的重氮盐产生紫色反应当白细胞超过个/ml时呈阳性反应但甲醛等防腐剂可造成假阳性反应试纸中应用Griess硝酸盐还原试验即肠道细菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐而使试纸显色（粉红色）革兰阳性性菌和假单胞菌对此不敏感大量维生素C可呈假阳性反应患者宜在服用此药后至少小时以上收集尿标本急性泌尿道感染时除有脓尿外常可发现白细胞管型菌尿有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿尤其是布鱼虾杆菌奴卡杆菌及放线菌（包括结核杆菌）感染时偶见微量蛋白尿如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及



　　（二）尿细胞学检查 以往认为清洁中段尿培养菌落计数大于/ml有临床意义小于/ml为污染所致现大量事实证明约%革兰氏阴性细菌引起的尿路感染菌落计数大于/ml仅%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌计数超过/ml而%～%的患者其菌计数仅有～/ml尤其是大多数下尿路感染乾菌落计数不高的原因有：尿频尿急等刺激症状明显使尿液在膀胱内逗留的时间太短暂不利于细菌的繁殖；抗菌药物的治疗；快速利尿；特别酸化的尿不利于细菌生长繁殖；尿路梗阻；腔外感染；或是厌氧菌等需要特殊培养基的细菌感染革兰阳性细菌分裂慢且有疑集倾向故菌落叶计数往往偏低因此有临床症状者菌落计数在～/ml也需考虑感染存在



（三）无创伤性感染的定位检查



　　尿浓缩能力 理论上急慢性肾盂肾为常伴肾小管浓缩功能的障碍可能与受损的髓质产生的前列腺素有关应用前列腺素合成的抑制剂（消炎痛）可以阻断此现象感染清除后肾小管的浓缩功能可以恢复双侧性的感染较单侧性的感染易发现尿液浓缩能力的障碍但此试验不够敏感故不能作为常规来推广



　　尿酸的测定 有报道肾盂肾炎者约有%的患者尿中乳酸脱氢酶（LDH）高于下尿路感染者肾盂肾炎时尿中的N-乙酰-β-D氨基葡萄酶高于下尿路感染者因此酶存在于肾小管的上皮细胞内迄今能作为泌尿道感染的定位诊断的尿酶仍在研究中



　　尿C反应蛋白测定 文献报道血清C反应蛋白在影响到肾实质的上尿路感染时间显增高病程中隔日随C反应蛋白（CRP）水平有助于估计疗效即CRP一目了然示有效上升示无效急性膀胱炎时CRP并不升高但其他感染性疾病时CRP也可能升高以及假阳性的存在影响了该试验的定位意义



　　尿抗体包裹细菌分析 用免疫荧光分析证实来自肾脏的细菌包裹着抗体可和荧光标记的抗体IgG结合呈阳性反应来自膀胱的细菌不被特异性的抗体所包裹故近年来尿液抗体包裹性细菌（ACB）分析较广泛地用于上下尿路感染的定位诊断其准确性约%但某些前列腺炎膀胱炎及大量蛋白尿可出现假阳性



另外尿β微球蛋白测定也有助于鉴别上下尿路感染上尿路感染易影响肾小管对分子蛋白质的再吸收尿β微球蛋白升高而下尿路感染尿β微球蛋白不会升高



　　直接定位法 直接法中Stamey的输尿管导管法准确性较高但必须通过膀胱镜检查或用Skinny针经皮穿刺肾盂取尿故为创伤性检查法而不常用Fairley的膀胱冲洗灭菌后尿培养法准确度大于%且简便易行临床常用具体方法为从导管中注入%新霉素溶液ml使膀胱灭菌再以盐水冲洗然后收集流入膀胱内的尿液作培养每分钟取尿标本一次连续次如为膀胱炎经上法灭菌后细菌培养应为阴性；如为肾盂肾炎则仍为阳性且菌落数递次上升



　　（四）X线检查 由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管返流故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后～周后进行急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性泌尿道感染并不主张常规做肾盂造影对慢性或久治不愈患者视需要分别可作尿路平片静脉肾盂造影逆行肾盂造影排尿时膀胱输尿管造影以检查有无梗阻结石输悄管狭窄或受压肾下垂泌尿系先天性畸形以及膀光输管返流现象等此外还可了解肾盂肾盏形成及功能代藉以与肾结核肾肿瘤等鉴别慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵核并可有瘢痕性畸形肾功能不全时需用倍或倍课桌一碘造影剂作静脉快速滴入并多次摄片才能使造影得到满意效果肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的血小管有不同程度的扭曲必要时可作肾CT扫描或核磁共振扫描以排队其他肾脏疾患



　　（五）同位素肾图检查 可了解分肾功能尿路梗阻膀胱输尿管返流及膀胱残余尿情况急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移分泌段出现较正常延缓～分钟排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低峰顶变钝或增宽而后移排泄段起始时间延迟呈搜索物线状但上述改变并无明显特异性



　　（六）超声波检查 是目前应用最广泛最简便的方法它能筛选泌尿道发育不全先天性畸形多囊肾肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀结石肾盂重茺积水肿瘤及前列是腺疾病等



　　肾盂肾炎的鉴别诊断：



　　急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿液异常发现诊断不难如仅有高热而尿路症状不明显者应与各种发热疾病相鉴别腹痛腰痛明显者要与胆囊炎阑尾炎盆腔炎肾周脓肿等鉴别一般经多次小便检查后即能明确诊断慢性肾盂肾炎的泌尿道症状不明显尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现易被误诊在女性凡有不明热腰酸乏力轻度泌尿道症状者无应考虑本病的可能性须反复检查尿常规及培养及寻找证据伴高血压的慢性肾盂肾炎需与高血压病鉴别此外尚需与下列诸病鉴别



　　（一）肾结核 泌道生殖道结核常同时伴发它是最常见的肺外结核多系血行性感染急性期有发热（低热）盗汗乏力腰痛尿频尿急尿痛血尿等症状约%病例可无临床表现又称寂静型尿感数年后肾实质破坏结核的肉芽肿干酪样变先累及髓质乳头区继而乳头坏死肾盂肾盏变形皮质变薄偶可累及肾周围组织后期肾功能受损膀胱挛缩肺部X线检查前列腺副睾盆腔结核的检出有助于此病的诊断尿液检查有血尿（镜下血尿或肉眼血尿）脓尿阳性皮肤试验（PPD）尿结核培养检出率高达%以上而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例近年来多聚酶联反应（PCR）法检测尿结核杆菌的脱氧核糖核酸已广泛应用于诊断中其特异性阳性率高达%



　　（二）慢性肾小球肾炎 如有浮肿大量蛋白尿则鉴别不难肾盂肾炎的尿蛋白量一般在～g/d以下若大于g则多属肾小球病变但本病与隐匿性肾炎较难鉴别后者尿常规中有较多红细胞而肾盂肾炎则以白细胞为主此外尿培养长期观察患者有无低热尿频等症状亦有助鉴别晚期肾炎继发泌尿道感染鉴别困难此时可详细病史结合临床特点加以分析



　　（三）前列腺为 岁以上的男性因有前列腺增生肥大放置导尿道管膀胱镜检等易得此病急性前列腺炎除畏寒发热血白细胞总数升高外腰骶和会阴部疼痛以致从立不安尿频尿痛尿液检查有脓细胞与急性膀胱炎易相混淆慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显前列腺按摩得到的前列腺液检查白细胞数＞个/HPB超前腺有助于鉴别诊断



　　肾盂肾炎的预防：



　　对慢性肾盂肾炎病人要增强体制提高机体的防御能力消除各种诱发因素如糖尿病肾结石及尿路梗阻等积极寻找并去除炎性病灶如男性的前列腺炎女性的尿道旁腺炎阴道炎及宫颈炎减少不必要的导尿及泌尿道器械操作如必需保留导尿应预防性应用抗菌药物女性再毁灭性性生活有关者应于性生活后即排尿并内服一剂SMZ-TMP怀孕期及月经期更应注意外阴清洁更年期服用尼尔雌醇～mg每月～次以增强局部低抗力