肝腹水是肝硬化的终末阶段亦即代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化的一个分水岭一旦腹水产生说明肝脏自身的功能已经很差了



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　　肝腹水形成的原因有肝源性肾源性自身免疫性等目前我国治疗肝腹水西医尚无疗效确切的药物在治疗肝腹水的同时会带来很大的副作用补充液体抗感染保肝利尿往往会损害肾脏不能达到脏腑的整体调节从而使病情进一步发展为肝肾综合症尿毒症肾功能衰竭因为肝腹水要补充液体但还要用利尿剂而直接损害肾脏这是西医治疗肝腹水的最大弊端



 

　　肝腹水的临床表现：

　　肝腹水是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者％以上有腹水腹水形成的机制为钠水的过量潴留与下列腹腔局部因素和全身因素有关：

　　a:门静脉压力增高：超过mmHO时腹腔内脏血管床静水压增高组织液回吸收减少而漏入腹腔

　　b:低白蛋白血症：白蛋低于g/L时血浆胶体渗透压降低致血液成分外渗

　　c:淋又巴液生成过多：肝静脉回流受阻时血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙致胆淋巴液生成增多（每日约-L正常为-L）超过胸导管引流的能力淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔

　　d:继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加

　　e:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加

　　f:有效循环血容量不足：致交感神经活动增加前列腺素心房以及激肽释放酶-激肽活性降低从而导致肾血流量排钠和排尿量减少

　　上述多种因素在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程腹水出现前常有腹胀大量水使腹部膨隆腹壁绷紧发高亮状如蛙腹患者行走困难有时膈显着抬高出现呼吸和脐疝部分患者伴有胸水多见于右侧系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致



　　肝腹水的治疗：

　　肝腹水是代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化的一个分水岭一旦腹水产生说明肝脏自身的功能已经很差了彻底将失代偿期肝硬化治疗的和正常人一模一样是不切合实际的



目前对于失代偿期肝硬化治疗主要有：

　　 卧床休息和限制饮食中钠盐摄入 饮食中每日钠摄入量应限制在~mEq左右可防止钠水潴留引起的恶性循环

　　 利尿剂的应用：主要是双氢克尿噻和安体舒通配合服用且安体舒通剂量为双克的两倍这样可以保持体内钾的平衡防止利尿引起钾丢失或钾潴留

　　值得注意的是此方法只是缓兵之计在病人腹水量大的情况下用该药会很快消除腹水减轻病人痛苦但肝功能和肝实质损害的治疗过程远非有些医院所给病人保证的那样可以在-天或者在很短时间内消除其实是借用了“偷梁换柱”的说法将腹水的消除当做疗效的验证因此我所建议如果确实需要使用利尿剂先控制病情那么应该向病人交代清楚而不应该在病人不知情的情况下以利尿剂的使用使病人对自己产生信任感或者病人使病人误认为腹水消除病就好了可以回家或以后不用治疗并且对疾病不再重视了这都是极其不负责任的表现从我们临床接诊的肝硬化腹水患者来看病情的控制与好转最少都得在一个疗程左右并且需要巩固治疗并定期随访

　　利尿剂的弊端：容易引起水电解质的紊乱及蛋白的丢失白蛋白降低后又容易引起低蛋白水肿促使腹水反复因此这是个恶性循环的过程水电解质的紊乱及微量元素丢失还容易引起肝昏迷的发生肝昏迷与消化道大出血是肝硬化腹水患者最容易并发的两个并发症也是最严重的并发症病情比较凶险

　　治疗性腹腔穿刺是另一种治疗方法只要能在腹穿的同时经静脉输入低盐白蛋白(约g)以防止血容量减少每天放腹水~L是安全的甚至单独放腹水也很安全治疗性腹腔穿刺可缩短病人住院日并很少会引起电解质紊乱和肾衰但是病人仍需利尿剂治疗并且比那些经常规治疗的病人腹水再发更迅速且容易引起感染等

　　腹水自身回输技术(如LeVeen腹腔静脉分流)常伴有并发症在治疗顽固性腹水中的作用尚有争议经颈静脉肝内门体分流术能通过降低门脉压力成功地治疗顽固性腹水但它是一种有创性方法并且操作复杂作用还不清楚