手部损伤：手具有复杂精细灵巧的功能人们用手从事劳动手在劳动中与外界接触频繁易受损伤手部创伤占工业创伤的/强据中国的一些统计数字手部创伤占全部创伤/强占四肢创伤的/强

　　手部创伤的种类可按性质分为六类

　　刺伤

　　由于针钉刀尖或木屑等刺入手部而产生常发生在手指或手指尖端浅的刺伤若无异物存在伤口内一般均可自愈若刺伤较深且有异物存留则易发生感染必须手术取出异物

 

　　切伤

　　锋刃的用具或机器所造成的创伤根据创伤的深度致伤的角度和损伤的组织等因素而分为简单切伤切削伤复杂切伤和截断伤

 

　　撕伤

　　由电锯和齿轮造成的创伤边缘不整齐失活组织也多伤手的肌腱神经均可断裂甚至伴有骨折软组织可能有缺损

 

　　撕脱伤

　　由旋转的机轮或轮带所造成的创伤主要伤及软组织包括皮肤及肌腱根据外力与受伤机制可分为片状撕脱或套状撕脱

 

　　挤压伤

　　门缝或铁锤挤压手指可造成轻度挤压伤而重力机轮滚轮机或压型机等可对手的大部分或全部造成重度挤压伤在重度挤压伤的皮肤真皮层的血管常被压力毁坏临床上这部分皮肤常无发绀或其他颜色的改变但活力常有问题若机轮继续转动又能产生撕裂和撕脱性损伤

　　火器伤

　　由子弹弹片炸药爆炸所造成软组织炸裂骨质粉碎伤口内外有泥火药和其他异物存留

 

　　手部创伤的处理

　　早期处理伤口是预防感染的唯一措施一般争取在小时内施行清创清创时由外向内由浅而深顺时针地操作先除去游离骨片异物及切除无活力的组织仔细止血把污染伤口变成干净无菌的伤口处理后多数病例能获得一期愈合抗生素对防止伤口感染有一定的价值但不能由于有了抗生素而把处理新鲜伤口的法定时间任意延长或对清除创面草率从事伤口处理越早清创越细致预后就越佳倘使伤口已超过小时以上伤口污染较重有炎症侵袭深部组织的可能则不必勉强缝合伤口可简单清创并用消毒的生理盐水纱布外敷待二期缝合若伤缘皮肤整齐血运良好则无须切除创缘以免缝合后伤口紧张以及局部肿胀引起伤缘坏死感染手指损伤时尤其如此

 

　　手的不同部位损伤后处理方式亦有不同分述如下

 

　　指端切削伤指端为人体感觉最灵敏的部位一旦损伤必须修复以保持其原有的功能临床上须根据损伤的范围所在的部位和病理的变化决定其治疗的措施

　　①拇指指端掌侧软组织缺损拇指的功能占手部功能的％因此在处理拇指损伤时须尽力保存其完整性恢复其原有的运动和感觉功能治疗方法有：拇指局部皮瓣推进术（适用于拇指指腹软组织缺损在 cm以内深部组织未裸露时此时虽也可应用游离皮片植皮覆盖创面但考虑拇指功能的重要性应用局部推进皮瓣较为理想）邻指皮瓣移植术（适用于拇指指腹缺损其缺损范围在cm并有肌腱外露者可采用食指皮瓣移植修复创面其优点为手指皮肤感觉相似固定方便）及食指背侧岛状皮瓣移位术（适用于拇指掌侧或背侧软组织缺损其范围超过cm以上且深部组织裸露者优点为一次手术即能完成）

　　②其他四指指端掌侧软组织缺损手指指端掌侧软组织切削伤软组织缺损在cm深部组织未暴露者一般采用中厚游离皮片覆盖创面但食指的功能反次于拇指因此采用食指局部皮瓣推进术较为满意其优点为指端皮肤感觉正常



　　创伤性截指伤为常见的手部损伤创伤截指后可残留一部指甲指骨或关节面&#;露甚至屈与伸肌腱完全断裂同时血管神经损伤若断指远段完整首先需考虑断指再植术若离断指体软组织损伤严重或因挤压发生粉碎骨折软组织破碎缺损时则需根据受伤部位区别处理

　　①拇指创伤性截指根据截指平面的不同采用不同的处理方法如指端部分创伤性截指其创面软组织较健康而又不能直接缝合时可采用中厚皮片修复拇指末节部分或全部创伤截指其创面有骨质外露时不宜切除部分指骨而直接缝合这样手术虽简单但对拇指长度及功能有一定影响因此最好采用中指横侧交指皮瓣移植术拇指近节部分创伤性截指则尽可能缝合皮肤争取一期愈合考虑到拇指的长度对功能有一定影响二期可施行拇指提升术间隔～月后再行第一指蹼“ Z”改形术拇指掌指关节截指或掌骨部分截指则缝合伤口争取一期愈合二期可施行拇指再造术如游离足趾移植术或食指移位术

　　②其他四指创伤性截指截指后保留的长度对手的功能非常重要在近侧指关节平面以下截指则所丧失的功能与所截去的长度呈正比即截除得越多其功能越差在可能的情况下应尽量保留其长度对末节指骨部分截指宜采用手指二侧“VY”皮瓣推移覆盖创面截指平面在近侧指关节以上所留残端用处较少如食指或小指近侧指关节以上截指后握拳时残端的功能仅为保存手部原有的宽度中指或无名指近侧指关节以上截指时所保留的近侧指骨有防止抓物外漏的功能这种残端可用皮片修补亦可切除部分骨质后缝合皮肤掌骨有保持手掌宽度加强握力的功能倘使在掌骨头平面以上施行截指不但手掌宽度变窄且握力减弱食指或小指截除后相应的掌骨头是否切除需根据具体情况决定如果软组织较多则可保留掌骨头并行单纯缝合如果软组织较少可切除掌骨头后直接缝合这样外形亦较为美观



　　手指各节均有伸屈肌腱如手末节指骨有伸指肌腱及屈指深肌腱抵止；中节手指骨有伸指的中央腱束及屈指浅肌腱抵止于近节指骨有伸指总肌及屈曲掌指关节和伸直指间关节的蚓状肌和骨间肌附着若创伤性截指的平面在其肌腱抵止部平面以上不能将切断的伸肌和屈肌肌腱的断端在残端上施行对端缝合以免影响残端或其邻指的活动为了避免神经断端与附近组织发生粘连产生疼痛应将神经断端向外拉出一部并切除使断端回缩至疏松结缔组织中以免发生粘连为了防止神经瘤（神经切断后神经纤维及支持组织增生形成结构紊乱的结节）的发生近期也有将神经两断端施用端缝合者



　　截指相当于关节平面时为了防止软骨面残端过于膨大指骨远端向掌面突出握物时压迫疼痛以及一旦伤口发生化脓感染不易愈合因此必须切除软骨面并将指骨残端修整成末节指骨状然后再进行缝合截指残端皮肤要柔软光滑不与骨质断端粘连在皮与骨之间要以脂肪隔离使皮肤能自由活动并保证感觉正常经得起长期磨擦手指掌侧皮肤比较耐磨故截指后应保留较长的掌侧皮瓣将创口缝缘置于手指背侧避免产生的瘢痕纤维与皮下组织粘连缝缘不宜过紧以免影响手指活动所以应在手指屈曲位时缝合创缘



　　手部撕脱性损伤多由机器辗轧撕裂造成因损伤的部位不同其处理方法与效果亦各异临床上常见者为套式撕脱伤手背撕脱伤

　　①套式撒脱性损伤又分为单指撕脱伤和全手撕脱伤单指套式撕脱伤以拇指为多见有单纯软组织撕脱肌腱与骨骼暴露；也有末节指骨连同肌腱神经皮肤一同撕脱近节指骨裸露治疗方法有：瓦合式皮瓣修复术（采用食指背侧岛状皮瓣移位至拇指背侧无名指桡掌侧血管神经皮岛移至拇指掌侧将二皮瓣对合缝合修复拇指撕脱伤）单蒂皮管修复术（采用锁骨下胸壁皮肤或对侧下腹部皮肤按伤指的粗细长短裁制成单蒂皮管修复拇指撕脱伤周后断蒂修整皮管残端）前臂逆行岛状皮瓣修复术（按伤指的形状在前臂设计岛状皮瓣通过切开皮下隧道转移皮瓣修复伤指软组织缺损）等

　　全手套式撕脱伤十分严重因合并肌腱关节的裸露在处理上有一定困难治疗可用腹部袋状皮瓣埋藏术本手术比较复杂手术次数多疗程长治愈后的手指掌指关节尚能保存部分活动指间关节基本强直但尚能起到一定范围的持物功能

　　②手背撕脱性损伤手背皮肤柔软松弛富有弹性因此能适应各指的掌指关节和指间关节的活动倘使皮肤撕脱其近位端仍有联系而撕脱皮肤面积不大有足够的血运时可考虑将撕脱皮瓣缝回原处如果撕脱皮瓣较大远端血运有一定影响而皮瓣本身尚无捻挫伤可考虑将部分皮瓣切下或仍保留其蒂部剪去皮下脂肪至真皮呈中厚皮片重新覆盖创面缝合如果手背皮肤全部撕脱与伤口并无联系须按损伤部位的深浅选择植皮的类别如果皮肤撕脱而伸肌腱仍保留一层结缔组织可用中厚皮片移植遮盖创面缝合植皮时应保持皮片适当的松紧度将掌指关节固定于屈曲位预防日后瘢痕挛缩影响手指的屈曲活动如果皮肤连同肌腱周围结缔组织一并撕脱伸肌腱完全裸露可根据创面的大小采用胸腹部扁平皮瓣修复创面

　　手部挤压性损伤 　因致伤的原因不同而分为轻重两类轻者为门缝和铁锤等挤压所造成多见于手指或指端除指腹偶有裂伤外多数仅在皮下或甲下有出血或血肿在处理上主要是消除肿胀减轻疼痛采用热敷抬高患指穿刺血肿或切开引流必要时拔除指甲重者为工业中的压型机辗平机等压力较大或面积较广的机器所造成损伤情况较为严重其严重程度随压力的大小时间的长短以及受压范围的不同而异此种损伤的特性是皮肤皮下脂肪肌腱神经骨骼等等全部被机器压碎手部外观完全变形同时在挤压的过程中随着机器的旋转时常合并软组织破裂和撕脱性损伤因此在处理上大部分需要截肢尤其是橡胶辗平机损伤不但具有压力还带有高温除挤压外有烧烙性损伤故伤处的失活组织与健康组织界限不清当时伤肢的皮色并无改变而后烧烙伤造成血管内液凝固而致血栓形成最后导致皮肤坏死因此在早期可暂行适当清创简单缝合包扎继续观察待坏死组织与健康组织境界分清后再作进一步处理