胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物是临床最常见的消化系统疾病之一临床表现主要包括发作性腹痛急性炎症如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状



　　依据结石发生部位不同分为胆囊结石肝内胆管结石胆总管结石从我国年代初全国调查结果看胆囊结石发生率约为%肝内胆管结石为%胆总管结石为%



　　依据结石化学成分不同结石通常包括胆固醇结石胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）



　　胆道是胆汁生成储存排送入肠的通道胆道是人体解剖结构最复杂的区域之一不仅胆道本身而且与之邻近的血管也均有众多的变异胆囊是含有平滑肌及弹力纤维的囊性器官它具有储存胆汁分泌吸收胆汁成分及通过收缩运动向肠内驱送胆汁的作用胆囊形似梨状宽约～cm长约～cm容量约为～ml胆囊内部压力可达kpa



　　胆囊的收缩有三种形式：节律性收缩每分钟出现～次；张力性收缩由进食或其它排胆刺激引起；蠕动性收缩发生于胆囊颈部及胆囊管犹如括约肌样运动三种形式交替作用使胆囊内的胆汁间歇地排出胆囊可将肝胆汁浓缩～倍浓缩时%的水及部分电解质被重吸收



　　胆汁由肝脏及胆管持续生成胆汁是机体的一种极重要的体液每日的生理分泌量约～ml也即每小时约～ ml的生成量胆汁不仅参与脂质和脂溶性维生素的消化吸收而且还是体内许多代谢产物的内外源性有害物资的排泄途径通常肝胆汁色浅稀薄偏碱；胆囊胆汁色深粘稠相对偏酸胆汁的主要成分为水其主要溶质除了与血浆成分相似的电解质蛋白质外还有大量经肝脏生物转化等处理后的经胆排泄物其中有些是被扬弃的代谢尾产物或有害物质胆汁成分甚为复杂临床上受到重视的溶质有胆汁酸盐胆色素胆固醇磷脂脂肪酸以及胆汁中的各种电解质和酶（如碱性磷酸酶亮氨酸氨基转肽酶乳酸脱氢酶-谷氨酰转肽酶等）



　　胆汁的流动取决于胆汁分泌率胆囊和胆道括约肌以及十二指肠第二段的舒缩状态其流向依存于管腔各处的压力梯度其流速则与驱动压成正比与阻力成反比胆汁的分泌率受生活习性及肝脏功能状态影响依不同的种属而异如食草动物一般高于杂食动物



胆结石成因及过程



　　作为结石形成的一般规律它们具有胆汁成分的析出沉淀成核及积聚增长等基本过程其发病机理包括几种要素首先胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和；其次溶质必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀；第三结晶体必须聚集和融合以形成结石结晶物在遍布于胆囊壁的粘液凝胶里增长和集结胆囊排空受损害有利于胆结石形成



　　胆固醇结石---胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶析出结聚成石大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成而不是饮食中胆固醇的分泌胆固醇结石的形成主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核作用另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害它们共同作用致使胆汁淤滞促发胆石形成此外目前还有一些研究显示胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过高也可能促发胆石形成在部分患者中胆石形成的前提条件是胆泥生成所谓胆泥是由含胆固醇晶体的粘滞的糖蛋白组成这种胆泥在超声下可以查见并且可能是胆绞痛胰腺炎或胆管炎患者进行辅助检查所能发现的唯一异常处



　　胆色素结石---包括黑色结石和棕色结石两种黑色结石主要在患有肝硬变或慢性溶血性疾病患者的胆囊内形成而棕色结石则既可在胆囊又可在胆道内形成细菌感染是原发性胆管结石形成的主要原因原发性胆管结石在亚洲十分常见感染源可能归咎于寄生虫如华支睾吸虫或其它不太清楚的病因



　　胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位以及有无阻塞和炎症等约有%的胆囊结石病人终身无症状即所谓隐性结石较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状较小的结石每于饱餐进食油腻食物后或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎由于胆囊的收缩较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸然后部分结石又可由胆道排入十二指肠部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染仅形成胆囊积水此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊胆囊结石在无感染时一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛但当有急性感染时可出现中上腹及右上腹压痛肌紧张有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊莫非征常阳性



诊断鉴别



　　有急性发作史的胆囊结石一般根据临床表现不难作出诊断但如无急性发作史诊断则主要依靠辅助检查B超检查能正确诊断胆囊结石显示胆囊内光团及其后方的声影诊断正确率可达%口服胆囊造影可示胆囊内结石影在十二指肠引流术中所取得的胆囊胆汁中（即β胆汁）发现胆砂或胆固醇结晶有助于诊断



治疗预防



　　（一）手术治疗 作胆囊切除术治疗效果良好由于有同时存在继发性胆管结石的可能因此有下列指征时应在术中探查胆总管绝对探查指征：①胆总管内扪及结石；②手术时有胆管炎和黄疸表现③术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张直径超过mm但有少见病人胆管有扩张而无结石存在此点在胆总管探查时的阳性率仅%左右此外还有一些相对探查指征：①过去有黄疸病史；②胆囊内为小结石；③胆囊呈慢性萎缩性改变；④有慢性复发性胰腺炎病史



　　（二）溶石治疗 形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后胆汁酸池便能扩大肝脏分泌胆固醇减少从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使例胆囊胆固醇结石溶解消失但此药对肝脏有一定的毒性反应如谷丙转氨酶有升高等并可刺激结肠引起腹泻



　　目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸治疗适应证：①胆囊结石直径在cm以下；②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；③胆囊管通畅即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；④病人的肝脏功能正常；⑤无明显的慢性腹泻史治疗剂量为每日mg/g疗程为～个月溶解结石的有效率一般为～%治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影次以了解结石的溶解情况由于此种溶石治疗的药物价值昂贵且有一定的副作用和毒性反应又必须终生服药如停药后个月胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态结石便将复发据统计年复发率可达%目前此种溶石治疗还有一定的限制此外一些新的药物如Rowachol甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用苯巴比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚直接在胆囊内溶石取得一定的疗效



　　（三）体外震波碎石 年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporeal shock wave-lithotripsy简称ESWL）常用的震波碎石机为EDAP LT-型该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的枚压电晶体同步发出震波形成宽mm长mm的聚集区声压为×PZ一般采用～次/sec的冲击频率%的治疗功率历时～分钟胆囊内结石便可粉碎此外还采用B型超声实时成象对结石定位并监控碎石的过程



　　用震波碎石方法治疗胆囊结石的主要适应证为胆囊内胆固醇结石口服胆囊造影显示为阴性结石结石直径在～mm者不超过枚直径在～mm者仅枚并要求有一个正常的胆囊收缩功能上海医科大学附属中山医院自年月起已应用EDAP-LT 型震波碎石机治疗例胆囊结石病例结石粉碎率为%一震波治疗后和个月胆囊结石的消失率分别为%%%%和%治疗后的副作用轻微如右上腹隐痛不适（%）胆绞痛（%）和乏力等未发现肝胆胰和胃肠道等脏器损害的并发症



　　为提高结石粉碎后的消失率在震波前后服用熊去氧胆酸（UDCA）mg/kg/d以达到碎石和溶石的协同作用结石消失后为巩固疗效可继续服用半年此法安全有效仍有约%结石复发率治疗费用昂贵治疗适应范围严格均属不足之处