肺心病是老年常见病简单地说就是肺源性心脏病的简称慢性支气管炎反复发作支气管粘膜充血水肿大量粘液性渗出物阻塞小气道气道不通畅造成肺泡间隔断裂影响气体交换功能就会出现肺气肿



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　　由于支气管炎不断发作甚至引起支气管周围炎和肺炎炎症波及到附近的肺动脉和支气管动脉致使这些动脉的管壁增厚管腔变得狭窄就会引起肺动脉压力增高进而引起右心室和右心房肥大发展成为阻塞性肺气肿最后导致肺心病支气管炎→肺气肿→肺心病这就是本病演变的三个阶段



　　肺心病的主要临床症状是长期咳嗽咯痰及不同程度的呼吸困难严重可出现不同程度的浮肿特别是活动后或在阴冷季节里症状更为明显在心肺功能代偿期病人安静时可以没有症状一旦稍微活动就出现气短呼吸急促心悸心前区疼痛乏力胸闷等症状



　　肺心病的治疗措施：



　　由于绝大多数肺心病是慢性支气管炎支气管哮喘并发肺气肿的后果因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施应讲究卫生戒烟和增强体质提高全身抵抗力减少感冒和各种呼吸道疾病的发生对已发生肺心病的患者应针对缓解期和急性期分别加以处理呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因故需要积极予以控制



　　（一）缓解期治疗　是防止肺心病发展的关键可采用①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼②镇咳祛痰平喘和抗感染等对症治疗③提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液（或过期麻疹减毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）雾化吸入每次～ml每周二次或核酸酪素口服液ml/支次/d～月为一疗程气管炎菌苗皮下注射免疫核糖核酸胎盘脂多糖肌肉注射人参转移因子左旋咪唑口服等④中医中药治疗中医认为本病主要证候为肺气虚其主要表现为肺功能不全疗上宜扶正固本活血化瘀以提高机体抵抗力改善肺循环情况可选用党参黄芪沙参麦冬丹参红花等对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作



　　（二）急性期治疗



　　控制呼吸道感染　呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因故需积极应用药物予以控制目前主张联合用药宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用但不要受痰菌药物试验的约束未能明确何种致病菌时可选用青霉素万～万u/d肌肉注射或庆大霉素万～万u/d分次肌肉注射或静脉滴注一般需观察～天如效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物如氨苄青霉素～g/d羧苄青霉素～g/d林可霉素～g/d等肌肉或静脉滴注或羧胺苄青霉素～g/d分次口服头孢噻吩头孢羧唑头孢哌酮～g/d分次肌内注射或头孢环已烯同量分次口服也可选用但切不可不必要地频繁调换金黄色葡萄球菌感染可用红霉素加氯霉素；苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉加卡那霉素或庆大霉素等绿脓杆菌感染可用羧苄青霉素磺苄青霉素呋苄青霉素氧哌嗪青霉素头孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或庆大霉素等联合应用除全身用药外尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物长期应用抗生素要防止真菌感染一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌应调整或停用抗生素给予抗真菌治疗



　　改善呼吸功能抢救呼吸衰竭　采取综合措施包括缓解支气管痉挛清除痰液畅通呼吸道持续低浓度（%～%）给氧应用呼吸兴奋剂等必要时施行气管切开气管插管和机械呼吸器治疗等晚近有用肝素～mg或肝素mg- mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注共～天以降低痰及血液粘滞性解除支气管痉挛抗过敏但同时需测凝血酶原时间以免导致出血



　　控制心力衰竭　轻度心力衰竭给予吸氧改善呼吸功能控制呼吸道感染后症状即可减轻或消失较重者加用利尿剂亦能较快予以控制



　　⑴利尿剂的应用除个别情况下需用强力快速作用制剂外一般以间歇小量交替使用缓慢制剂为妥除能减少钠水潴留外并使血气低含量异常可取得改善但使用时应注意到可引起血液浓缩使痰液粘稠加重气道阻塞；电解质紊乱尤其是低钾低氯低镁和碱中毒诱致难治性浮肿和心律失常因此应用双氢氯噻嗪丁苯氧酸速尿等排钾药物时应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等



　　⑵在呼吸功能未改善前洋地黄类药物疗效差使用时剂量宜小否则极易发生毒性反应出现心律失常最好采用作用快排泄快的制剂如毛花丙甙（西地兰）或毒毛旋花子甙K口服洋地黄类的剂量通常采用每天口服地高辛mg一次给药法应用小剂量地高辛后心力衰竭未能满意控制时可加用卡托普利～mg/d分次服用要注意血压中性白细胞降低和蛋白尿等副作用



　　⑶血管扩张剂如酚妥拉明是α-肾上腺素能受体阻滞剂可用～mg加入%葡萄糖液～ml中或再加入肝素mg缓慢静脉滴注次/d此外如消普钠消心痛多巴胺和多巴酚丁胺等药物均有一定疗效



　　控制心律失常　除常规处理外需注意治疗病因包括控制感染纠正缺氧纠正酸碱和电解质平衡失调等病因消除后心律失常往往会自行消失此外应用抗心律失常药物时还要注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂以免引起支气管痉挛



　　应用肾上腺皮质激素　在有效控制感染的情况下短期大剂量应用肾上腺皮质激素对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用通常用氢化考的松～mg或地塞米松～mg加于%葡萄糖溶液ml中静脉滴注每日一次后者亦可静脉注病好转后～天停用如胃肠道出血肾上腺皮质激素的使用应十分慎重



　　并发症的处理　并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱消化道出血休克弥散性血管内凝血等的治疗



　　肺心病的临床表现：



　　本病病程进展缓慢可分为代偿与失代偿二个阶段但其界限有时并不清楚



　　（一）功能代偿期　患者都有慢性咳嗽咳痰或哮喘史逐步出现乏力呼吸困难体检示明显肺气肿表现包括桶状胸肺部叩诊呈过度清音肝浊音上界下降心浊音界缩小甚至消失听诊呼吸音低可有干湿罗音心音轻有时只能在剑突下处听到肺动脉区第二音亢进上腹部剑突有明显心脏搏动是病变累及心脏的主要表现颈静脉可有轻度怒张但静脉压并不明显增高



　　（二）功能失代偿期　肺组织损害严重引起缺氧二氧化碳潴留可导致呼吸和（或）心力衰竭



　　呼吸衰竭　缺氧早期主要表现为紫绀心悸和胸闷等病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症可出现各种精神神经障碍症状称为肺性脑病表现为头痛头胀烦躁不安语言障碍并有幻觉精神错乱抽搐或震颤等动脉血氧分压低于kPa(mmHg)时动脉血二氧化碳分压超过kPa(mmHg)时中枢神经系统症状更明显出现神志淡漠嗜睡从而昏迷以至死亡



　　心力衰竭　多发生在急性呼吸道感染后因此常合并有呼吸衰竭患者出现气喘心悸少尿紫绀加重上腹胀痛食欲不振恶心甚至呕吐等右心衰竭症状体检示颈静脉怒张心率增快心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音杂音可随病情好转而消失可出现各种心律失常特别是房性心律失常肝肿大伴压痛肝颈反液压征阳性水肿和腹水病情严重者可发生休克



　　此外由于肺心病是以心肺病变为基础的多脏器受损害的疾病因此在重症患者中可有肾功能不全弥散性血管内凝血肾上腺皮质功能减退所致面颊色素沉着等表现



　　肺心病的并发症：



　　最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱其他尚有上消化道出血和休克其次为肝肾功能损害及肺性脑病少见的有自发性气胸弥散性血管内凝血等后者病死率高



　　肺心病的辅助检查：



　　（一）血液检查　红细胞计数和血红蛋白常增高红细胞压积正常或偏高全血粘度血浆粘度和血小板聚集率常增高红细胞电泳时间延长血沉一般偏快；动脉血氧饱和度常低于正常二氧化碳分压高于正常呼吸衰竭时更为显著在心力衰竭期可有丙氨酸氨基转移酶和血浆尿素氮肌酐血及尿β微球蛋白β-M）血浆肾素活性（PRA）血浆血管紧张素Ⅱ等含量增高等肝肾功能受损表现合并呼吸道感染时可有白细胞计数增高在呼吸衰竭不同阶段可出现高钾低钠低钾或低氯低钙低镁等变化



　　（二）痰细菌培养　以甲型链球菌流感杆菌肺炎球菌葡萄球菌奈瑟球菌草绿色链球菌等多见近年来革兰阴性杆菌增多如绿脓杆菌大肠杆菌等



　　（三）X线检查　①肺部变化：随病因而异肺气肿最常见②肺动脉高压表现：肺动脉总干弧突出肺门部肺动脉扩大延长及肺动脉第一分支一般认为右肺动脉第一下分支横径≥mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥或动态观察较原右肺下动脉干增宽mm以上可认为有该支扩张肺动脉高压显著时中心肺动脉扩张搏动增强而外周动脉骤然变细呈截断或鼠尾状③心脏变化：心脏呈垂直位故早期心脏都不见增大右心室流出道增大时表现为肺动脉圆锥部显著凸出此后右心室流入道也肥厚增大心尖上翘有时还可见右心房扩大心力衰竭时可有全心扩大但在心力衰竭控制后心脏可恢复到原来大小左心一般不大偶见左心室增大



　　（四）心电图查　右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变并有一定易变性急性发作期由于缺氧酸中毒碱中毒电解质紊乱等可引起ST段与T波改变和各种心律失常当解除诱因病情缓解后常可有所恢复及心律失常等消失常见改变为：



　　P波变化　额向P波电轴右偏在+°～+°之间ⅡⅢaVF导联中P波高尖振幅可达mV或以上称“肺型P波”如P＞mV则诊断肺心病的敏感性特异性和准确性均增高



　　QRS波群和T波变化　额面QRS波群平均电轴右偏≥+°有时电轴极度右偏呈SⅠSⅡSⅢ的电轴左偏假象右侧胸导联出现高R波V呈深S波显著右心室肥大有时在VRV导联可出现q波或在VV导联都呈QS与rS波形重度肺气患者如心电图从正常转至出现不全性右束支传导阻滞往往表示有右心负荷过重具有一定诊断价值极少数患者有左心室肥大的心电图改变这可能由于合并高血压冠心病或支气管动脉分支扩张有左到右分流左室泵出比右室更多血流而肥厚所致ⅡⅢaVF导联和右侧胸导联的T波可倒置可出现各种心律失常此外肺心病常出现肢体导联低电压顺钟向转位等心电图改变这类表现也见于肺气肿因此不能作为诊断肺心病的心电图改变