食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤占所有恶性肿瘤的％全世界每年约有万人死于食管癌我国是食管癌高发区因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位发病年龄多在岁以上男性多于女性但近年来岁以下发病者有增长趋势食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激炎症与创伤遗传因素以及饮水粮食和蔬菜中的微量元素含量有关但确切原因不甚明了



　　食管上皮发育不良是癌前状态早期症状：胸骨后不适烧灼感或疼痛食物通过时局部有异物感或摩擦感有时吞咽食物在某一部位有停滞或轻度梗阻感下段食管癌还可以引起剑突下或上腹不适呃逆嗳气中晚期症状：吞咽困难梗阻疼痛出血声音嘶哑体重减轻和厌食终末期症状和并发症：恶液质脱水衰竭纵隔炎脓肿肺炎致死性大出血黄疸呼吸困难昏迷



　　食道癌的临床表现：



　　咽下食物梗噎感：早期下咽食物不顺逐渐出现下咽时梗噎即在咽下食物时食管内像有气体阻挡一样发生部位往往以咽喉或食管上段多见与实际病变部位常不一致患者多能清楚地记忆第一次梗噎发生的时间梗壹感觉与病人情绪波动有关一般不经治疗自行消失但隔数日或数月可再次出现



　　胸骨和剑突下疼痛：约半数病人诉咽下食物时胸骨后或剑突下有轻微疼痛其性质可呈烧灼样针刺样或牵拉样以咽下粗糙灼热或有刺激性食物为着多在吞咽粗糙硬食热食或具有刺激性食物时食物时疼痛明显进流质温食疼痛较轻咽下食物时疼痛食后疼痛减轻或消失也有个别人疼痛较重呈持续性病人自觉疼痛部位与食管内病变不一致



　　食管内异物感：病人吞咽时食管内有不适感或异物感病人常称用粗粮食物将食管擦伤或怀疑有某种异物存留粘附在食管壁上咽之不下有不适感但不痛



　　食物通过缓慢并有停滞感：病人下咽时食管壁似有粘性食物下行缓慢并有停滞感食管口变小而紧缩有的形容症状像有阶梯样有时饮水也有同样感觉



　　咽部干燥与紧缩感：有/的病人诉咽喉部干燥发紧咽下食物不利或轻微疼痛进干燥或粗糙食物尤为明显



　　剑突下或上腹部疼痛：病人主诉多为烧灼样刺痛轻重程度不等有的患者形容烧心“心窝部”经常刺痛或胀感多在咽下食物时出现食后减弱或消失



　　胸骨后闷胀不适：病从好叹息常有少数病人自觉有背沉并向右肩胸放射



　　下咽困难：表现为进行性吞咽困难最后滴水不入完全梗阻



　　吐粘液样痰：常在吞咽困难加重时出现特别是在梗阻严重时尤为显着



　　其他症状：颈部锁骨上包块呛咳声音嘶哑等



　　食道癌的播散途径：

　　食管壁内播散

　　直接浸润：肿瘤直接浸润至肺门支气管主动脉等重要脏器时常降低肿瘤的切除率

　　淋巴结转移

　　血道转移：食管癌远处转移较少见晚期血道转移以肝肺骨肾大网膜腹膜肾上腺等多见



　　食道癌的病理形态分型：

　　()早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型糜烂型斑块型和乳头型

　　()中晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型腔内型和未定型其中髓质型开发程度最高少数中晚期食管癌不能为归入上述各型者称为未定型



　　食道癌的组织学分型：

　　()鳞状细胞癌：最多见

　　()腺癌：较少见又可分为单纯腺癌腺鳞癌粘液表皮样癌和腺样囊性癌

　　()未分化癌：较少见但恶性程度高



　　食管癌病因及风险因素：

　　（）烟和酒：长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关

　　（）食管的局部损伤：长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一各种原固引起的经久不愈的食管炎可能是食管癌的前期病变尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更大食管炎也好发于中胸段食管

　　（）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物食用的酸菜量与食管癌发病率成正比一些食品的腌制过程中常有霉菌污染霉菌能促使亚硝酸盐和食物中二级胺含量增加

　　（）霉菌作用：交链孢霉黄曲霉等存在于食物中的霉菌属于高致癌性物质

　　（）营养和微量元素：膳食中缺乏维生素蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏可以使食管粘膜增生间变进一步可引起癌变

　　（）遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关

　　（）其他因素：进食过快进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤反复损伤可以造成粘膜增生间变最后导致癌变



　　食管癌的诊断：

　　

　　诊断食管癌时医生除了详细询问及了解病史外最常采用的几种临床诊断手段包括：

　　（）放射学X线诊断

　　食管钡餐造影检查属于放射学X线范畴是诊断食管肿瘤最简便实用而有效的方法通过X线检查可以得到定性定位及定型的诊断同时可以了解病灶侵犯周围脏器的程度有助于制定临床治疗计划检查方法：进行食管造影前必须进行胸部及上腹部透视了解食管通路是否有导演变化或肿块致密阴影以免误诊采用食管多轴透视立位或卧位观察造影剂一般采用较黏稠钡剂效果较佳患者吞咽困难要应用稀钡剂假若临床疑有食管瘘形成应采用碘油造影剂

　　（）食管CT扫描

　　CT对于食管的扫描由于食管周围有脂肪层可以显示食管壁与周围器官的关系局部模糊不清楚提示有病变存在CT还可以测量食管壁厚度正常食管壁厚度毫米若超毫米则提示局部有病变CT可以显示食管肿瘤的大小长度侵犯食管周径程度外侵周围器官情况纵隔是否有肿大淋巴结远隔器是否有转移

　　（）食管细胞学诊断

　　最常采用的方法为我国学者创造的食管拉网法是使用双腔管带网气囊原理是首先吞网进入胃腔贲门部然后充气上下往复擦取细胞可以按食管上中下部位分段检查由拉网取出的细胞直接涂片酒精固定染色检查其细胞形态

　　（）内镜检查

　　由于纤维内窥镜具有可弯曲光源良好视野广泛清晰等优点加之近来又发展的电子内镜可接图像显示仪能极清晰地显示病变使直观诊断跨越到观显录印的现代诊断手段所以被广泛应用



　　食道癌的鉴别诊断：

　　（一）食管贲门失弛缓症　 患者多见于年轻女性病程长症状时轻时重食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄应用解痉剂时可使之扩张

　　（二）食管良性狭窄　 可由误吞腐蚀剂食管灼伤异物损伤慢性溃疡等引起的瘢痕所致病程较长咽下困难发展至一定程度即不再加重经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别

　　（三）食管良性肿瘤　 主要为少见的平滑肌瘤病程较长咽下困难多为间歇性X线钡餐检查可显示食管有圆形卵圆形或分叶状的充盈缺损边缘整齐周围粘膜纹正常

　　（四）癔球症　 多见于青年女性时有咽部球样异物感进食时消失常由精神因素诱发本病实际上并无器质性食管病变亦不难与食管癌鉴别

　　（五）缺铁性假膜性食管炎　 多为女性除咽下困难外尚可有小细胞低色素性贫血舌炎胃酸缺乏和反甲等表现

　　（六）食管周围器官病变　 如纵隔肿瘤主动脉瘤甲状腺肿大心脏增大等除纵隔肿瘤侵入食管外X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹粘膜纹正常



　　食管癌的治疗：



●手术治疗

外科手术是治疗食管癌的首选方法下段癌肿手术切除率 在％中段癌在％上段癌手术切除率平均在．％～．％

手术的禁忌症为

①临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官如气管肺纵 隔主动脉等

②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者

除上述情况外一经确诊身体条件允许即应采取手术治疗另外根据病情可分姑息手术和根治手术两种姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人为解决进食困难而采用 食管胃转流术胃造瘘术食管腔内置管术等根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定原则上应切除食管大部分食管切除范围至少应距肿瘤cm以上

●放射治疗

单纯腔内照射（铱-腔内近距离放疗）：

（）术后吻合口复发或残存者：

（）放疗后局部复发者：

（）严重梗阻进食困难者为缓解症状做估息性腔内照射

腔内照射合并体外照射

（）足量体外照射结结束时局部有病变残存行腔内追加照射：

（）外照射后局部复发用中小剂量体外照射配合腔内照射：（）术后吻合口复发或残存癌有计划施行体外合并腔内照射：（）颈段食管癌难以避开脊髓者体外照射合并腔内照射

●药物治疗

化学药物治疗

（）最常用的药物有博来霉素（BLM）丝裂霉素C（MMC）阿霉素（ADM）-氟尿嘧啶（-Fu）甲氨喋呤（MTX）环已亚硝脲（CCNU）长春花碱酰胺（VDS）鬼臼乙叉甙（VP-）以及顺氯氨铂（DDP）单一药物化疗的缓解率在%～%缓解期为～个月联合化疗多数采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案有效率多数超过%缓解期个月左右联合化疗不仅用于中晚期食管癌也用于与手术和放疗的综合治疗目前临床上常用联合化疗方案有DDP-BLMBLM-ADMDDP-VDS-BML以及DDP-ADM--Fu等临床观察DDP-Fu和BLM等化疗药物具有放射增敏作用近年来将此类化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌达到了很好的疗效

（）化疗的适应证

）给病理或细胞学确诊的食管癌患者

）骨髓及肝肾心肺功能基本正常

）Karnofsky计分在分以上

）能进半流质以上饮食

）不宜手术或放疗的各期病人及术前放疗前需要化疗的患者

）手术有癌灶残留胸内有淋巴结转移癌旁组织的血液或淋巴管中有癌栓的术后病人

）大剂量放疗后局部癌灶未能控制的患者

）手术或放疗后的巩固治疗及手术或放疗后复发转移患者

）预计生存时间在八周以上患者

（）化疗的禁忌证

）年老体弱或恶病质Karnofsky记分在分以下患者

）心肝肾功能严得障碍者

） 骨髓功能不全白细胞低于*/L血小板低于*/L有严重贫血或有出血倾向者

）有感染发热及其他并发症患者

）食管出血或穿孔病人

）肾上腺皮质功能严重不全患者

）严重营养不良及血浆蛋白低下病人

）老年肺功能不佳（如慢性支气管炎等）病人禁用PYMBLMPEP填用或不用MTX等