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医学科普

脊髓电刺激治疗慢性疼痛

发表时间:2011-06-23 19:50 发表者:李殿友 人已读

脊髓电刺激疗法(Spinal Cord Stimulation,SCS)是将电极植入脊柱椎管内,以脉冲电流刺激脊髓神经治疗疾病的方法。1965年Melzack和Wall提出疼痛的闸门控制学说,1967年C. Norman Shealy等在全麻下切除椎板,将电极植入蛛网膜下腔治疗6名病人,全部病人的疼痛得到缓解或消失。1971年以后,电极改进为植入硬膜外间隙,取得了同样的止痛效果,降低了严重并发症的发生率。近30年以来,随着SCS植入设备的不断改进、对该技术的病理生理、适应证、预期疗效及可能出现的并发症的深入研究,SCS成功率和长期疗效不断提高,已成为当今临床疼痛领域里的一项重要镇痛技术。上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科李殿友

一、SCS的镇痛机理

   SCS的镇痛机理目前比较公认的是Melzack和Wall在1965年发表的闸门控制学说,该学说认为:节段性调制的神经网络由初级传入A和C纤维、背角投射神经元(T细胞)和胶质区抑制性中间神经元(SG细胞)组成,SG神经元起着关键的闸门作用。Aβ传入兴奋SG 细胞,Aδ和C 传入抑制SG细胞。因此,对脊髓后柱的Aβ纤维的电刺激可逆行抑制被刺激的脊髓节段细纤维痛觉信息的接收,减少或阻碍伤害性信息向中枢传递,使疼痛缓解。

 另外,在缺血性疾病的动物模型与人体试验中,都观察到SCS可以引起类似血管舒张的现象,故推测可能与SCS激活了影响交感传出神经的中枢抑制性机制有关。这些血管舒张反应可能继发于 SCS缓解疼痛后的效果,也可能继发于这种刺激使血管舒张物质释放出来,如血管活性肽,P物质,或降钙素基因相关肽。

关于脊髓刺激的作用机制还有许多理论,包括刺激脊髓后索的上行冲动在丘脑、皮层产生干扰作用;高级中枢下行抑制通路的激活;内源性镇痛物质的参与等。

二、适应证选择

  SCS主要用于治疗慢性疼痛,适应症包括两大类:神经病理性疼痛和缺血性疾病引起的疼痛。神经病理性疼痛包括:外周神经损伤性疼痛,腰背部手术综合症,慢性带状疱疹后遗神经痛,复杂性局部疼痛综合症等;缺血性疾病包括:顽固性心绞痛,周围动脉梗阻性疾病,雷诺氏病等。

 外周神经损伤引起的神经痛是SCS的主要重要指征,镇痛效果最满意、疗效持续也最长。这些疼痛可以是自发的或刺激引起的,常常继发于创伤、手术、神经受压迫、炎症和代谢紊乱(多发性神经病变)等等。大样本研究结果显示,只要指征得当,SCS大约可以使神经痛患者的疼痛缓解50%以上,60-70%的病人能明显减少其他镇痛药物的用量,改善生活质量和机体功能。

在美国,腰背部手术综合症(Failed back syndrome,FBS)是SCS的另一主要指征,占所有SCS手术量的一半以上。一项综合调查结果显示,SCS治疗FBS可以使疼痛缓解50%以上。但是SCS治疗FBS的疗效差异比较大,有人认为这可能和SCS对神经痛的疗效较好,而对其部分手术后遗留的伤害性疼痛效果不佳有关。

SCS对I型复杂的局部疼痛综合症(complex regional pain syndromes, CRPS,以前称为反射性交感功能缺陷,reflex sympathetic dystrophy,RSD)和II型复杂的局部疼痛综合症都有缓解作用。研究表明,SCS缓解CRPS症状明显优于单纯实施理疗的患者。

  在欧洲,SCS主要用于治疗缺血性疾病。70年代初期以来,治疗心绞痛一直是SCS的研究重点,每年均有不少文献报道。1987年以来对SCS治疗的经济效益和社会效益、对病死率的影响以及作用机理等方面的研究取得了很大进展。短期疗效很好,有效率常常可达90%,患者胸痛发作次数、疼痛程度、硝酸甘油的摄入量、心电图ST段降低程度明显减轻,运动试验的运动耐量和运动终点时间增加,心功能提高,生活质量改善。

1976年Cook首先用SCS治疗下肢血管阻塞性缺血溃疡,但效果不佳。1981年Niglio取得了成功,患者的溃疡愈合、疼痛消失。以后不断有人报道,对严重的硬皮病、血栓性脉管炎、雷偌氏综合症等所致的肢体缺血溃疡,虽然其它保守治疗方法和交感神经切除无效,甚至重建外科方法也不能奏效的,SCS治疗仍能取得较好效果。SCS治疗周围血管病的好处是:①缓解疼痛,改善患肢活动能力,提高生活质量;②改善患肢血液循环,提高肢体存活率;③降低医疗费用。也有人报道虽然SCS能明显减轻疼痛,但并不能降低截肢率。

 

三、手术操作

1.筛选测试

首先进行测试刺激。患者取俯卧位,局麻下进行电极硬膜外置入。SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段,寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置。然后固定电极与体外刺激器相连进行临时测试。疼痛评估采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS),若疼痛缓解达50%以上、生活质量显著改善、镇痛药物用量明显减少的话,则表明测试成功,植入脉冲发生器;如果未达到上述标准或已达到但病人不满意,则取出测试电极,手术终止。

2.具体的步骤

患者一般采取俯卧位,从标记的椎间隙穿刺Tuohy针,应用阻力消失法及X线确认穿刺针进入硬膜外腔。有些腰背部反复手术的病人硬膜外间隙有粘连,可以通过椎板切开术植入盘状外科电极。电极置入成功后,将电极末端与体外临时延伸导线、体外刺激器连接进行测试,寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置,即刺激所产生的麻刺感能完全或基本覆盖患者主诉疼痛范围。如果疼痛范围广,单根电极难以覆盖可以同期植入2根电极进行测试。通常刺激参数为频率:30-50Hz, 脉宽:120-450uSec,电压:1.0-5.0Volt。电极植入位置满意后临时固定,回病房进行4~7天的连续体外测试。测试成功后在局麻或硬膜外麻醉下植入整套SCS系统。通常在下腹部或臀部上方制作皮下囊袋,将已植入的电极通过皮下隧道的连接导线与脉冲发生器相连。

 

四、并发症

(1)出血、血肿  硬膜外血肿相当罕见却问题严重,术前一定要排除凝血异常和正在接受抗凝治疗的患者。植入部位血肿或血清肿容易发生在刺激器植入部位,并发症大多是良性的,使用腹带可以加快吸收。一般不建议穿刺和抽吸,除非有大量的液体聚集。

(2)局部感染 一般永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态,应按严格无菌操作,术后应用抗菌素一周;一旦发生刺激器植入部位或硬膜外脓肿,应该毫不犹豫的取出植入物。

(3)电极移位、导线断裂  电极植入早期(数日内)应避免剧烈身体活动,如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等;应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺,以防棘间隙狭小损害电极。

(4)置入刺激器部位异物感及疼痛 多数患者在植入早期会有异物感,程度严重者可用镇静药对症处理。也有极少数患者出现置入刺激器游走,需重新固定。

(5)其他脑脊液漏、过敏等。

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发表于:2009-09-27 14:42

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