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医学科普

丙型肝炎的诊断与治疗

发表者:张晶 人已读

丙型肝炎的诊断与治疗

 首都医科大学附属北京佑安医院肝病科张晶

丙型肝炎,简称丙肝,是一种由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起的病毒性肝炎,主要经输血、针刺、吸毒等传播,据世界卫生组织统计,全球HCV的感染率约为2.8%,全球约1.85亿感染者,每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。超过50的感染者转化为慢性化,也就是慢性丙型肝炎(HCH),可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)。未来20年内与HCV感染相关的死亡率(肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡)将继续增加,对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。

下面根据病毒特征和以及目前的治疗方案,希望在认识丙肝病毒和丙肝病毒的治疗上给患友们带来一些帮助。

 

正确看待丙型肝炎

对于丙型肝炎,在目前的治疗环境下,并不可怕,只要正确认真的对待,配合正规积极的治疗,保持好良好乐观的心态,其治愈可能性是非常大的,目前中国人群采用标准治疗的治愈率高达85%,并且国际上在丙肝也有一些新的抗病毒药物上市,所以丙型肝炎的治疗,只要积极认真对待,是有很大的机会获得治愈。

 

丙型肝炎病毒(HCV):

丙型肝炎病毒属于黄病毒科,呈球形,直径小于80nm(在肝细胞中为36~40nm,在血液中为36-62nm ),有包膜,在核衣壳外包绕含脂质的囊膜,囊膜上有刺突,单股正链 RNA (9.6 kb),由3000 氨基酸组成的多聚蛋白,每日复制量10 兆 (1012) 病毒颗粒。HCV目前发现有1-6型基因型,国内主要以1b、2a型为主。HCV对一般化学消毒剂敏感,100℃处理5分钟或60℃处理10小时可杀死,高压蒸气或甲醛熏蒸可迅速杀死病毒。HCV跟大多数肝炎病毒一样,自身对肝细胞没有直接损害作用,寄生在肝细胞内,但它会导致自身免疫攻击肝细胞,从而导致肝损伤,随着时间发展,继而出现肝纤维化、肝硬化、甚至肝癌,这就是HCV对机体的危害。

 

丙型肝炎的流行病学:

1990年,HCV感染约为1.22 亿 (2.3%),2005年流行调查增加至1.85 亿,感染率约为2.8%,每年,而,非洲北部为HCV的高发区,其中大于1.11 亿 HCV 感染者居住在东亚,南亚和东南亚。

 

HCV的传染性:

    丙型肝炎主要通过血液、母婴和性传播,其中15%~30%表现为散发性丙型肝炎,其传播途径不明。血液传播主要通过黏膜传播输血、血制品传播和经破损的皮肤、黏膜传播,由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV,因此,无法完全筛出HCV阳性者,大量输血和血液透析仍有可能感染HCV;而经破损的皮肤、黏膜传播是血液传播的主要途径,在某些地区,因静脉注射毒品导致HCV传播占60%~90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关;共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。关于母婴传播,抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%,若母亲在分娩时HCVRNA阳性,则传播的危险性可高达4%~7%;合并HIV感染时,传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。

 

丙型肝炎的预防:

明确了HCV的传染途径,HCV的预防就得从传播过程中阻断,如杜绝一些受污染的创伤性医学用品的使用,非一次性用品如牙科器械、内镜、注射器等需严格消毒;感染HCV的母亲分娩时可到专科医院分娩,可通过一些专业手段减少婴儿感染可能性,与未知是否感染HCV等传染性疾病的伴侣亲密接触时,可使用安全套等阻断性传播的工具。

 

丙型肝炎的临床表现

    丙肝肝炎主要有两种临床表现,即急性感染期、慢性化,随后可能出现纤维化和肝硬化、肝癌等。

1.急性丙型病毒性肝炎

成人急性丙型肝炎病情相对较轻,多数为急性无黄疸型肝炎,一般以ALT升高为主,少数出现急性黄疸型肝炎,黄疸为轻度或中度升高。可出现恶心,食欲下降,全身无力,尿黄眼黄等表现。单纯丙肝病毒感染极少引起肝功能衰竭。在自然状态下,其中仅有15%的患者能够自发清除HCV达到痊愈,在不进行抗病毒治疗干预的情况下,85%的患者则发展为慢性丙型肝炎;儿童急性感染丙型肝炎病毒后,50%可自发性清除HCV。

2.慢性丙型病毒性肝炎

急性期感染半年后转入慢性化感染,一般情况下症状较轻,表现为肝炎常见症状,如容易疲劳,食欲欠佳,腹胀等。也可以无任何自觉症状。化验ALT反复波动,HCV-RNA持续阳性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常,抗HCV和HCV-RNA持续阳性,肝活检可见慢性肝炎表现,甚至可发现肝纤维化、肝硬化。

3.肝硬化

感染HCV 20~30年有10%~20% 患者可发展为肝硬化,1%-5% 患者会发生肝细胞癌(HCC)导致死亡。肝硬化到一定程度可出现失代偿情况,如出现黄疸,腹腔积液,静脉曲张破裂出血,肝性脑病等等,其生存率则急剧下降。

 

临床检查

1.生化学(肝功能)

包括血清ALT、AST,总胆红素、直接胆红素、间接胆红素,白蛋白、球蛋白,胆碱酯酶、碱性磷酸酶、转肽酶等。

2.血清学

抗HCV。

3.病毒学检查

HCV-RNA定量,了解丙肝病毒复制的活跃程度。

4.影像学

腹部肝胆脾超声检查了解肝脏有无慢性损伤。必要时行腹部增强CT或MRI检查,以了解病情损伤程度。

5.肝脏瞬时弹性波扫描

是一种无创检查可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估。丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。

6.肝组织活检

是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准。

 

丙型肝炎的诊断

    1、HCV-RNA即丙型肝炎病毒的核糖核酸,是HCV的遗传物质,也是机体感染HCV病毒的直接指标。目前用PCR法可以直接检测血中的HCV-RNA,因其较丙型肝炎抗体出现早,所以也是早期诊断于HCV感染的最直接指标,

2、抗HCV (即 丙肝抗体)也是目前诊断丙型病毒性肝炎的主要指标,但因感染HCV后出现较慢,一般在发病后2~6个月,甚至1年才转阳,故不能作为早期诊断的方法。

3、鉴别诊断主要鉴别疾病包括:其他各型病毒性肝炎:乙型、丁型、戊型肝炎、EBV性肝炎、CMV性肝炎。鉴别诊断主要依据特异性血

 

慢性丙型肝炎的治疗

目前,在国际上丙型肝炎的抗病毒治疗主要有以下几种方案:

1、长效干扰素+利巴韦林(PEG-INF + RBV,简称PR治疗) 金标准

2、普通干扰素+利巴韦林(INF + RBV)

3、直接抗病毒药/直接抗病毒药+PR/直接抗病毒药+ PEG-INF

   (DAA/DAA + PR/DAA + PEG-INF)在国内未上市

以上治疗方案均考虑患者基因型、病毒基因型、肝硬化、肝癌、其他系统疾病等等。

在中国大陆,目前还是以长效干扰素+利巴韦林(PR治疗)为主要治疗方案,因为中国人的基因型相对好治,在中国人群中,采用PR标准治疗,并且坚持规范的治疗方案,其治愈率(也称为SVR率)高达85%以上,这也是丙型肝炎抗病毒治疗的金标准。对于需要治疗的人群,且无PEG-INF禁忌症的患者是最佳的选择。

而DAA药物是1年多来丙型肝炎新研发出来的抗病毒药物,在国内未正式上市,从国际数据上看,对丙型肝炎的治疗前景较好,国际研究数据提示总体人群治愈率高达90%以上(不同基因型以及其他不同因素影响,治愈率不同),但缺乏长时间随访数据,可能存在未知风险,且国际正规原研药也较为昂贵。不过,其对于目前存在长效干扰素禁忌症或肝硬化等等的患者来说,还是带来了很大的希望。

 

下面简单介绍一下PR治疗的规范治疗方案:

病毒基因1/4/5/6型:标准疗程为48周,有必要的患者需延长至72周,具体疗程以各项病毒治疗的应答情况进行调整,最短可减少至24周。

病毒基因2/3型:标准疗程为24周,有必要的患者患者需延长至48周,具体疗程以各项病毒治疗的应答情况进行调整。

需坚持标准治疗剂量(足量),根据患者实际情况剂量有所调整。

 

慢性丙型肝炎的治疗预后

 

    相比乙型肝炎来说,丙型肝炎相对好治疗,其预后也是较乐观,一般正规治疗获得病毒清除(检测不到)且停药后随访24周仍检测不到病毒的患者(也就是获得SVR),其5年随访不复发率高达95-99%,基本相当于治愈,这也就是说获得SVR的患者在临床上等同于治愈,而通过抗病毒治疗,患者的刚硬化、肝癌的风险也是大大的降低。

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发表于:2015-12-04 22:54

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