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中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识

发表时间:2011-06-23 21:01 发表者:赵允召 人已读

中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组
炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症,病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层,范围多自远段结肠开始,可逆行向近段发展,甚至累及全结肠及末段回肠,呈连续性分布,临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。后者为一种慢性肉芽肿性炎症,病变可累及胃肠道各部位,以末段回肠及其邻近结肠为主,呈穿壁性炎症,多呈节段性、非对称性分布,临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。两者均可合并不同程度的全身症状。2006年,全国IBD协作组成立以来,我们结合国外处理指南对诊治规范的建议进行了讨论,强调诊治规范应具有先进性、科学性、实用性和普及性。根据循证医学的原理,广泛搜寻循证资料,进行修改补充十分关键,但我国目前高质量的临床资料不多,加之对于一个幅员辽阔的国家这些资料也很难达到以一概全的指导效果,因此在讨论中除引证部分资料外,更多参考国外新近诊治指南并广泛征求专家意见,对诊治规范作了进一步修改,形成共识意见讨论稿。在今年5月济南第七次全国消化疾病学术大会上报告后定稿,现公布如下,供国内同道参考。今后应加强循证资料的搜集,并在应用中定期修改,不断完善和更新规范的内容,使之深化细化,加强实用性和指导性。  南京总医院普通外科赵允召
第一部分诊断及疗效评价标准
溃疡性结肠炎
一、诊断标准
1.临床表现:有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4~6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2.结肠镜检查:病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布。表现为:①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失,假息肉及桥形黏膜等。
3.钡剂灌肠检查:主要改变如下。① 黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。4.黏膜组织学检查:活动期和缓解期有不同表现。活动期:① 固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润;② 隐窝有急性炎性细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎,甚至形成隐窝脓肿,脓肿可溃入固有膜;③ 隐窝上皮增生,杯状细胞减少;④ 可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期:① 中性粒细胞消失,慢性炎性细胞减少;② 隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;③ 腺上皮与黏膜肌层间隙增宽;④ 潘氏细胞化生。
5.手术切除标本病理检查:肉跟及组织学上可见上述UC特点。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上,可按下列标准诊断。① 具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。② 同时具备上述第1、2、3项中之任何一项,可拟诊为本病。③ 如再加上第4或第5项中病理检查的特征性表现,则可确诊。④ 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断UC,但须随访3~6个月,观察发作情况。⑤ 结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同,应观察病情变化,认真寻找病因。
二、诊断内容
完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。
1.临床类型:可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史、首次发作;暴发型指症状严重,每日解血便1O次以上,伴全身中毒性症状,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外,各型可相互转化。
2.临床严重程度:可分为轻度、中度和重度。轻度:患者每日腹泻4次以下,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,红细胞沉降率正常。重度:腹泻每日6次以上,伴明显黏液血便,体温> 37.5℃ ,脉搏> 9O次/min,血红蛋白(Hb)< 100 g/L,红细胞沉降率>30 mm/1 h,详细Truelove分度见附件1。中度:介于轻度和重度之间。附件1 Truelove和Witts UC分度
3.病情分期:可分为活动期和缓解期。South—erland疾病活动指数(DAD,也称Mayo指数,较为简单实用,见表l。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败,通常为糖皮质激素抵抗或依
。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解,后者为泼尼松龙减量至10 mg/d即无法控制发作或停药后3个月内复发者。
表1 Sutherland疾病活动指数
注:总分之和< 2分为症状缓解;3~5分为轻度活动;6~10分为中度活动;11~12分为重度活动
4.病变范围:分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(脾曲以远)、广泛结肠(脾曲以近)、全结肠。
5.肠外表现及并发症:肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累;并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。
三、鉴别诊断
1.急性感染性结肠炎:各种细菌感染,如痢疾杆菌、沙门菌、大肠杆菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显,外周血血小板不增加,粪便检查可分离出致病菌,抗生素治疗有良好效果,通常在4周内消散。
2.阿米巴肠炎:病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。
3.血吸虫病:有疫水接触史,常有肝脾肿大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性,直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。
4.克罗恩病:鉴别要点详述见后文。
5.大肠癌:多见于中年以后,直肠指检常可触及肿块,结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,活检可确诊。须注意UC也可引起结肠癌变。
6.肠易激综合征:粪便可有黏液但无脓血,显微镜检查正常,结肠镜检查无器质性病变证据。
7.其他:其他感染性肠炎(如肠结核、真菌性肠炎、出血坏死性肠炎、抗生素相关性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎及HIV感染合并的结肠炎应与本病鉴别。此外应特别注意因下消化道症状行结肠镜检查发现的轻度直、乙状结肠炎不能与UC等同,需认真检查病因,观察病情变化。
四、诊断步骤
临床表现疑诊为UC时,推荐以下诊断步骤。
1.病史中注意病程:腹泻腹痛多在4~6周以上,应特别注意新近肠道感染史、抗生素和非甾体类抗炎药(NSAID)等用药史、戒烟与应激因素等。
2.粪便常规与培养:不少于3次,根据流行病学特点做相关检查除外阿米巴痢疾、血吸虫病等。
3.结肠镜检查兼取活检:重症患者或暴发型患者可缓作或仅作直、乙状结肠镜检查。
4.钡剂灌肠检查:可酌情使用,重度患者不推荐。
5.常规实验室检查:如血常规、血浆蛋白、红细胞沉降率、c一反应蛋白、腹部平片、超声检查,有助于确定疾病的严重度和活动度。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白等检测,了解炎症活动性。
五、诊断举例
溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙状结肠受累。
六、疗效标准
1.完全缓解:临床症状消失,结肠镜复查发现黏膜大致正常。
2.有效:临床症状基本消失,结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。
3.无效:经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。

克罗恩病
一、诊断标准
1.临床表现:慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻,可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变和反复口腔溃疡,以及发热、贫血、体质量下降、发育迟缓等全身症状。阳
性家族史有助于诊断。
2.影像学检查:胃肠钡剂造影,必要时结合钡剂灌肠。可见多发性、跳跃性病变,呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。
3.肠镜检查:结肠镜应达末段回肠。可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变,可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。胶囊内镜对发现小肠病变,特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助诊。如有上消化道症状,应作胃镜检查。超声内镜有助于确定范围和深度,发现腹腔内肿块或脓肿。
4.黏膜组织学检查:内镜活检宜包括炎症与非炎症区域,以确定炎症是否节段性分布;每个病变部位至少取2块组织。病变部位较典型的改变有:① 非干酪性肉芽肿;② 阿弗他溃疡;③ 裂隙状溃疡;④ 固有膜慢性炎细胞浸润、底部和黏膜下层淋巴细胞聚集;⑤ 黏膜下层增宽;⑥ 淋巴管扩张;⑦神经节炎;⑧ 隐窝结构大多正常,杯状细胞不减少。5.切除标本:可见肠管局限性病变、节段性损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征,镜下除以上病变外,病变肠段更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕等改变,局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UC等基础上,可按下列标准诊断。① 具备上述临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查。② 同时具备上述第1、2、3项特征者,临床可拟诊为本病。③ 如再加上第4或第5项病理检查,发现非干酪性肉芽肿与其他一项典型表现或无肉芽肿而具备上述三项典型组织学改变者,可以确诊,即强调临床拟诊,病理确诊。④ 在排除上述疾病后,亦可按世界卫生组织(WHO)结合临床、x线、内镜和病理表现推荐的6个诊断要点进行诊断,见附件2,但由于这些条件在临床上难以满足,使该诊断标准应用受限。⑤初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时,应随访观察3~6个月。如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗4~8周,以观后效。附件2 世界卫生组织推荐的溃疡性结肠炎诊断要点项目:临床、 x线、内镜活检标本。
注:具有① 、② 、③ 者为疑诊;再加上④ 、⑤ 、⑥ 三者之一可确诊;具备第④项者,只要加上① 、② 、③三者之二亦可确诊
二、诊断内容
CD诊断成立后,诊断内容应包括临床类型、严重程度(活动性、严重度)、病变范围、肠外表现和并发症,以利全面估计病情和预后,制订治疗方案。
1.临床类型:可参考疾病的主要临床表现分型。按2005年蒙特利尔世界胃肠病大会CD分类中的疾病行为分型,可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型(炎性反应型)。各型可有交叉或互相转化,涉及治疗方案的选择。
2.严重程度:严重度与活动性均反应CD 的严重程度,常合并使用。CD的严重度可参考临床表现,无全身症状、腹部压痛、包块与梗阻者定为轻度;明显腹痛、腹泻及全身症状与并发症定为重度;介于其间者定为中度。CD 活动指数(CDAI)可正确估计病情及评价疗效 临床采用Harvey和Bradshow标准(简化CDAI)较为简便实用,见表2。
表2 简化克罗恩病活动指数计算法
项目 分数 一般情况 腹痛 腹泻 腹块 并发症(关节痛、虹膜炎、结节性
0:良好;1:稍差;2:差;3:不良;4:极差
0:无;1:轻;2:中;3:重
稀便每日1次记1分
0:无;1:可疑;2:确定;3:伴触痛
红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他每种症状记1分
溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)
注:< 4分为缓解期;5~ 8分为中度活动期;≥ 9分为重度活动期
除分为活动期与缓解期外,临床习用的慢性活动性CD或顽固性CD指诱导或维持缓解治疗失败者,定义与UC相同。Best的CDAI计算法在国际上广泛应用于临床和科研,见附件3。根据腹痛、腹泻、腹块等8个变量,通过1周观察计分,乘以规定的权重,求得各自分值,再计算积分。CDAI< 150为缓解期,> 150为活动期;150~219之间为轻度、2204450为中度、> 450为重度。
附件3 Best克罗恩病活动指数计算法
变量 权重
稀便次数(1周)
腹痛天数(1周总评,0~3分)
一般情况(1周总评.O~4分)
肠外表现与并发症(1项1分)
阿片类止泻药(0、1分)
腹部包块(可疑2分;肯定5分)
红细胞压积降低值(正常:男47,女42)
100× (1一体重/标准体重)
总分一各分值之和
注:各项得分乘以规定的权重,求得分值,8项分值之和为总分。
克罗恩病活动指数< 150为缓解期,> 150为活动期:150~220之间为轻度、221~45O为中度、> 450为重度。红细胞压积可参照国人标准:男42,女37。
3.病变范围:病变部位和范围参考影像和内镜结果确定,可分为小肠型、结肠型、回结肠型。此外,如消化道其他部分受累,亦应注明。受累范围> 100 cm者属广泛性。
4.肠外表现及并发症:肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累;并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。
三、鉴别诊断
1.CD 与肠结核的鉴别:诊断CD应首先排除肠结核。肠结核患者既往或现有肠外结核史,临床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变,内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行,浅表而不规则。组织病理学特征对鉴别诊断最有价值,肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密且融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征,见附件4。不能除外肠结核时应行抗结核治疗。亦可作结核菌培养、血清抗体检测或采用结核特异性引物行PCR检测组织中结核杆菌DNA。
附件4 克罗恩病与肠结核的鉴别诊断
项目 详述
临床特点 ① 如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等,应多考虑CD。
② 伴随其他器官结核,血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高,应多考虑肠结核。病理活检 CD可有非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏
死,黏膜下层闭锁。鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查,除进行切除病变肠段的病理检查外,还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。
2.CD与白塞病的鉴别:推荐白塞病国际研究组的诊断标准。① 反复发生口腔溃疡,过去12个月内发病不少于32 5 7 ∞ 6次;② 反复发生生殖器溃疡;③ 眼病;④ 皮肤病变;⑤ 皮肤针刺试验阳性(无菌穿刺针刺入患者前臂,24~ 48 h后出现>2 mm 的无菌性红斑性结节或脓疱)。确诊需有① 加其他两项特征。
3.其他需鉴别的疾病:包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、药物性肠病(如NASID)、嗜酸细胞肠炎、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与CD鉴别的疾病,应密切随访观察。
4.UC与CD的鉴别:UC和CD根据临床表现、内镜和组织学特征不难鉴别。临床上前者为结肠性腹泻,常呈血性,口炎与腹块少见;后者腹泻表现不定,常有腹痛和营养障碍,口炎、腹块与肛门病变常见。内镜与影像学上,前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症;后者以回肠或右半结肠多见,病变呈节段性、穿壁性、非对称性,典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡与裂沟等。组织学上,前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎症,伴浅层的糜烂溃疡;后者为黏膜下肉芽肿性炎症,呈节段性分布或灶性隐窝结构改变、近段结肠偏重等特征。对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD者,临床可诊断为IBD类型待定(type unclassified,IBDU),观察病情变化。未定型结肠炎(indeterminate eoli—tis,IC)诊断常在病理检查未能确诊时使用。中性粒细胞胞质抗体(ANCA)与酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于二者鉴别。
四、诊断步骤
临床怀疑CD时,推荐以下诊断步骤。
1.病史:注意病程,腹痛、腹泻多在4~6周以上,应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和NSAID等用药史、吸烟与应激因素,还应注意生长发育和营养状况。2.除外肠结核:应行胸部X线片、结核菌素(PPD)皮试和血清PPD抗体检测等。
3.结肠镜检查应进入末段回肠;小肠气钡双重造影原则上均应进行;胃镜、胶囊内镜与双气囊小肠镜可酌情选择。
4.腹部超声或CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助。
5.常规实验室检查:粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血浆蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、腹部平片等。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、a1抗胰蛋白酶等检查。
6.活检:病变肠段病理活检有助确诊,应多点活检,必要时应多次活检。
五、诊断举例
CD、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿。
六、疗效标准
1.临床缓解:经治疗后临床症状消失,X线或结肠镜检查炎性反应趋于稳定,或CDAI< 15O。
2.有效:经治疗后临床症状减轻,X线或结肠镜炎症减轻,或CDAI减少7O以上。
3.无效:经治疗后临床症状、X线、内镜及病理无改善,或CDAI> 15O、减少未达上述指标(如CDAI增加7O以上为恶化或复发)。

第二部分对治疗的建议
溃疡性结肠炎
一、UC处理的原则性意见
1.确定UC的诊断:从国情出发,强调认真排除各种有因可查的结肠炎;对疑诊病例可按UC治疗,进一步随诊,但建议先不用糖皮质激素。
2.掌握好分级、分期、分段治疗的原则:如诊断标准所示,分级指按疾病的严重度,采用不同药物和不同治疗方法;分期指疾病分为活动期和缓解期,活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标,缓解期应继续维持缓解,预防复发;分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法,远段结肠炎可采用局部治疗,广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。可参考附件5。溃疡性直肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同,局部治疗更为重要,优于口服用药。
附件5 UC与CD治疗方案
分类 远段UC 广泛UC CD
轻度 直肠给药或口服 口服5-ASA
5一ASA;直肠给药GCS
中度 直肠给药或口服 口服5-ASA
5一ASA;直肠给药GCS
重度 口服或静脉 口服或静脉
GCS直肠 给药GCS静脉
给药GCS 给药CsA
顽固性 口服或静脉 口服或静脉
给药GCS 给药GCS加
加Aza或6-MP Aza或6-MP
缓解期 口服或直肠 口服5-ASA
给药5一ASA 口服Aza
口服Aza或6-MP 或6-MP
肛周
口服5一ASA、甲硝唑
或口服Bud、环丙沙星
口服GCS(Bud)
Aza或6-MP
口服或静脉给药GCS;
皮下或静脉给药MTX
静脉给药英夫利昔
静脉给药英夫利昔
口服5-ASA、甲硝唑、
Aza或6-MP
口服抗生素、Aza或
6-MP、静脉英夫利昔
注:5-ASA:氨基水杨酸;GCS:糖皮质激素;Aza:硫唑嘌呤;
6-MP:6-巯基嘌呤;CsA:环孢素A;Bud:布地奈德;MTX:甲氨喋呤
3.参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程,尽早控制发作,防止复发。
4.注意疾病并发症,以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应,随时调整治疗。
5.判断全身情况,以便评估预后及生活质量。
6.综合性、个体化处理原则:包括营养、支持、心理及对症处理;内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。
二、内科治疗
活动期的治疗目标是尽快控制炎症,缓解症状;缓解期应继续维持治疗,预防复发。
(-)活动期的治疗
1.轻度UC:可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂,每日3~4 g,分次El服;或用相当剂量的5一氨基水杨酸(5一ASA)制剂。SASP 1 g相当于美沙拉嗪0.4 g,巴沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪0.36 g,奥沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪1 g。病变分布于远段结肠者可酌用SASP或5-ASA栓剂0.5~1 g,每日2次;5-ASA灌肠液1~2 g或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液
10O~200 mg,每晚1次保留灌肠;有条件者可用布地奈德2 mg保留灌肠,每晚1次;亦可用中药保留灌肠。
2. 中度UC:可用上述剂量水杨酸类制剂治疗,反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素,常用泼尼松3O~40 mg/d口服。
3.重度UC:重度UC一般病变范围较广,病情发展变化较快,须及时处理,足量给药,治疗方法如下。① 如患者未曾使用过口服糖皮质激素,可口服泼尼松或泼尼松龙4O~60 mg/d,观察7~10 d,亦可直接静脉给药;已使用糖皮质激素者,应静脉滴注氢化可的松300 mg/d或甲基泼尼松龙48 mg/d。②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染,如硝基咪唑、喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。③患者应卧床休息,适当输液、补充电解质。④ 便血量大、Hb< 90 g/L和持续出血不止者应考虑输血。⑤ 营养不良、病情较重者可用要素饮食,病情严重者应予肠外营养。⑥ 静脉糖皮质激素使用7~10 d后无效者可考虑环孢素2~4 mg•kg •d 静脉滴注7~ 10 d;由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应,应严格监测血药浓度。因此,基于对医院监测条件的综合考虑,主张该方法在少数医学中心使用;顽固性UC亦可考虑其他免疫抑制剂,如硫唑嘌呤(Aza)、6-巯基嘌呤(6-MP)等,剂量和用法参考CD,或参考药典和教科书。⑦上述治疗无效者在条件允许单位
可采用白细胞洗脱疗法。⑧ 如上述药物疗效不佳,应及时内、外科会诊,确定结肠切除手术的时机和方式。⑨ 慎用解痉剂及止泻剂,以避免诱发中毒性巨结肠。⑩ 密切监测患者
生命体征和腹部体征变化,尽早发现和处理并发症。
(二)缓解期的治疗
除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后可停药观察外,所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论,诱导缓解后6个月内复发者应维持治疗。业已公认糖皮质激素无维持治疗效果,在症状缓解后应逐渐减量,过渡至用5-ASA维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为控制发作之半,多用2~3 g/d,并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解相同剂量的5-ASA类药物。6-MP或Aza等用于上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。
(三)其他治疗
5-ASA 与免疫抑制剂均无效者,应考虑新型生物治疗剂,如抗肿瘤坏死因子一a(TNF-a)单克隆抗体。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应药物,作为替换治疗的重要组成部分,可辨证施治,适当选用,多种中药灌肠制剂也有一定的疗效,但需进一步按现代医学原理进行科学总结。治疗中应注重对患者的教育,以提高治疗依从性、早期识别疾病发作与定期随访。
三、外科手术治疗
1.绝对指征:大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、中度异型增生。
2.相对指征:重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者;内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例,替换治疗无效者;UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。
四、癌变的监测
对病程8~ 10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程3O~40年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者,UC合并原发性硬化性胆管炎者,应行监测性结肠镜检查,至少2年1次,并作多部位活检。对组织学检查发现有异型增生者,更应密切随访,如为重度异型增生,一经确认即行手术治疗。
克罗恩病
一、CD处理的原则性意见
1.CD治疗的目标与UC同为诱导和维持缓解,防治并发症,改善患者生活质量。
2.在活动期,诱导缓解治疗方案的选择主要依据疾病的活动性、严重度、病变部位及对治疗的反应与耐受性而决定。在缓解期必须维持治疗,防止复发。出现并发症应及时予以相应治疗。
3.与UC相比,CD有如下特点:疾病严重程度与活动性判断不如UC明确,临床缓解与肠道病变恢复常不一致;治疗效果不如UC,疾病过程中病情复杂多变。因而,必须更重视病情的观察和分析,更强调个体化的治疗原则。
4.尽管相当部分CD患者最终难以避免手术治疗,但CD术后复发率高,因此CD 的基本治疗仍是内科治疗。应在CD治疗过程中慎重评估手术的价值和风险以及手术范围,以求在最合适的时间施行最有效的手术。
5.所有CD患者必须戒烟。注意营养支持、对症及心理治疗的综合应用。
6.对重症患者均应采用营养支持治疗,可酌用要素饮食或全胃肠外营养,以助诱导缓解。
二、内科治疗
CD治疗原则与UC相似,治疗方案略有不同。5-ASA类药物应视病变部位选择,作用逊于UC,免疫抑制剂、抗生素与生物治疗剂使用较为普遍,可参考附件5。
(一)活动期的治疗
1.回结肠型CD:分为轻度、中度和重度。轻度:口服足量SASP或5一ASA作为初始治疗,用法同UC治疗。有条件者口服布地奈德9 mg/d。中度:糖皮质激素作为初始治疗,用法同中度UC。也可用布地奈德,合并感染加用抗生素,如环丙沙星500~1000 mg/d
(或1O~20 mg•kg •d )或甲硝唑800~1200 mg/d。不推荐5一ASA。重度:首先使用糖皮质激素,用法同重度UC治疗。早期复发、激素治疗无效或激素依赖者需加用Aza l_5~
2.5 mg•kg一 •d一 或6-MP 0.75——1.5 mg•kg一 •d一 。不能耐受者可改为甲氨喋呤(MTX)15~25 mg/周肌肉注射,或参考药典和教科书。这类药物起效缓慢,有发生骨髓抑制等严重不良反应的危险,便用时应密切监测。上述药物治疗无效或不能耐受者应对手术治疗进行评估,有条件者可使用英夫利昔(infliximab)5~10 mg/kg,控制发作一般需静
脉滴注3次,用法亦可参考相关文献。
2.结肠型CD:分为轻度、中度和重度。
轻、中度:可选用5-ASA或SASP,SASP有效但不良反应多。亦可在治疗开始即使用糖皮质激素。远段病变可辅以局部治疗,药物与剂量同UC。
重度:药物选择同重度回结肠型CD。
3.小肠型CD:分为轻度、中度和重度。
轻度:回肠病变可用足量控释5-ASA;广泛性小肠CD营养治疗作为主要治疗方案。
中、重度:使用糖皮质激素(布地奈德最佳)和抗生素,推荐加用Aza或6-MP,不能耐受者可改为MTX。营养支持治疗则作为重要辅助治疗措施。上述治疗无效,则考虑英夫利
昔或手术治疗。
4.其他情况:累及胃、十二指肠者治疗与小肠型CD相同,加用质子泵抑制剂;肛门病变,如肛瘘时抗生素为第一线治疗,Aza、6-MP、英夫利昔对活动性病变有良效,或加用脓肿引流、皮下置管等;其他部位瘘管形成者治疗与上述中、重度的诱导缓解方案相同,亦可考虑英夫利昔与手术治疗,具体方案需因人而异。
(二)缓解期的治疗
强调戒烟。首次药物治疗取得缓解者,可用5-ASA维持缓解,药物剂量与诱导缓解的剂量相同;频繁复发及病情严重者在使用糖皮质激素诱导缓解时,应加用Aza或6-MP,并在取得缓解后继续以Aza或6-MP维持缓解,不能耐受者可改用小剂量MTX;使用英夫利昔诱导缓解者推荐继续定期使用以维持缓解,但建议与其他药物如免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗用药时间与UC相同,一般为3~ 5年甚至更长。
(三)其他治疗
基于发病机制研究的进展,有多种免疫抑制药物,特别是新型生物治疗剂可供选择。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应药物,作为替换治疗的重要组成部分,可以辨证施治,适当选用,但需进一步按现代医学原理进行科学总结。治疗中应注重对患者的教育,以提高治疗依从性、早期识别疾病发作与定期随访。
三、CD的手术治疗和术后复发的预防
(一)手术指征
手术治疗是CD治疗的最后选择,适用于积极内科治疗无效而病情危及生命或严重影响生存质量者、有并发症(穿孔、梗阻、腹腔脓肿等)需外科治疗者。
(二)术后复发的预防
CD病变肠道切除术后复发率相当高。患者术后原则上均应用药预防复发。一般选用5-ASA。硝基眯唑类抗生素有效,但长期使用不良反应多。易于复发的高危患者可考虑使用Aza或6-MP。预防用药推荐在术后2周开始,持续时间不少于2年。寻找有效措施预防复发仍是当今研究的热点。
四、癌变的监测
小肠CD炎症部位可能并发癌肿,但不发生于结肠;结肠CD癌变危险性与UC相近,监测方法相同。特别声明:本共识意见中,药物剂量与疗程部分引用了国外推荐意见,国人在使用中应特别小心,避免过量。建议在使用中积累经验,防止药物不良反应的发生

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发表于:2010-07-25 21:50

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