功能性便秘的中医临床研究现状及思路

关键词：功能性便秘；中医临床研究；思路；综述

便秘是消化系统常见病症之一，可以是一种独立的疾病，也可作为一个消化道常见症状，为了方便起见，本篇将它作为一种疾病来论述。流行病学资料显示美国人群中便秘患病率的范围在2%～28%之间，我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示：慢性便秘患病率高达15%～20%，而对北京地区18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07% ^[1]。便秘病中无明显器质性病变而以功能性改变为特征的排便障碍称为功能性便秘，它在便秘中占有很大的比例，目前国际上采用最新的Rome Ⅲ的功能性便秘的诊断标准^[2]。临床上治疗本病的方法很多，西医对本病多采用对症治疗，但治疗效果不理想，不良反应较多且容易产生依赖性，并导致肠道神经末梢的损害而加重便秘症状 ^[3][4]，而中医治疗便秘具有明显的特点和优势，且治疗作用肯定^[5]，现就近几年来中医治疗功能性便秘的临床研究综述如下，并总结下一步研究思路。

1、病因病机

中医学认为便秘的基本病机属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。胃与肠相连，胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结；恣食生冷，凝滞胃肠，或外感寒邪，积聚胃肠，则肠失传导，糟粕不行。脾主运化，若脾虚失运，糟粕内停，则大肠失传导之功；肺热肺燥，下移大肠，则肠燥津枯；肝主气机，若肝郁气滞，或气郁化火伤津，则腑气不通，气滞不行；肾司二便，若肾阴不足，则肠失濡养，便干不行，若肾阳不足，则大肠失于温煦，传运无力，大便不通。可见便秘虽属大肠传导失职，但以上诸因皆可影响大肠的传导，而发为本病症。功能性便秘一般病程较长，反复发作，多数医家赞同“因虚致秘”的病机理论，认为本病症多责之于脏腑气血阴阳之不足，证属本虚标实。

2、辨证分型

目前，功能性便秘辨证分型没有统一的标准，各医家多根据自己的临床经验进行辩证，但通常将其分为实秘和虚秘两大类，其中实秘包括肠胃积热型、气机郁滞型、阴寒积滞型；虚秘包括气虚型、血虚型、阴虚型、阳虚型。

3、治疗

3.1中药辨证治疗

辨证治疗注重便秘的病因和人作为一个整体的调理。徐中一^[6]根据患者年龄、体质、伴随症状及舌脉的不同将功能性便秘分为虚秘、实秘两大证型，阴虚者以增液汤滋阴润燥通便；阳虚者以济川煎温阳润肠通便；气虚者以黄芪汤健脾益气润肠；气秘者以六磨汤疏肝顺气润肠；热秘者以麻仁丸泻热导滞，润肠通便。梁宏宇等^[7]根据患者患病之本，采用补中益气汤治疗气虚型功能性便秘，以补气升提之法达到健脾助运以为通的目的。张耀^[8]认为功能性便秘病性属本虚标实，治疗上应以补为主、补中兼消，其拟通便汤(白术、党参、枳实、黄精、肉苁蓉、决明子、生首乌、石菖蒲)，有健脾补肺益肾、行气导滞通便之功。张志峰等^[9]根据其不同病机，制定了调和脾胃、升清降浊(枳术丸、五磨汤加减)，宣降肺气、润肠通腑(三子养亲汤、生脉散加减)和疏肝达木、解郁通便(柴胡疏肝散加减)三法，疗效显著。

3.2中药复方加减治疗

便秘虽属大肠传导失职，但本病的发生与与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调密切相关，所以临床上众医家多通过调理各脏腑气血阴阳来达到通便的目的。

3.2.1 治肺者：刘明月^[10]应用补气宣肺法，以黄芪汤(黄芪、火麻仁、陈皮、白蜜)为主方加党参、白术、麻黄、生石膏、杏仁、生地、当归、桃仁、麦冬、甘草治疗功能性便秘患者98例，并与中成药一清胶囊对照组比较，结果治疗组显著优于对照组。林亚琳等^[11]自拟宣肺通便汤(苏子、杏仁、白蒺藜、蔓荆子白前、紫菀各10g，瓜蒌仁、柏子仁各15g。伴胸脘痞闷者加郁金12g、薤白10g；夜寐不安者加酸枣仁15g、远志10g；肥胖者加鸡内金10g、神曲12g；肝阳上亢者加夏枯草、杭菊花各6g；阳虚者加肉苁蓉锁阳各10g；阴虚血虚者加当归、石斛各12g；病程较长者加桃仁10g)治疗习惯性便秘78例，经1年随访，痊愈29例，有效44例，无效5例，总有效率为94%。

3.2.2 治脾胃者：景建中^[12]采用益气健脾法治疗老年习惯性便秘150例，四君子汤加味：党参、生白术、麦冬、玄参各15g，炙甘草7g，茯苓、厚朴、炒槟榔各12g。随证化裁：气虚明显，见气短乏力，排便努挣汗出者加炙黄芪，并增大党参、白术用量；津亏肠燥，阴虚口干者增大麦冬、玄参用量；妇女面色萎黄血虚者加当归、柏子仁、生首乌；内热蕴结者加生石膏、钩藤。水煎服，每日1剂，7天为1个疗程。两个疗程后，显效78例，有效64例，无效8例，总有效率为94.67%，随访半年有7例复发。

3.2.3 治肝者：于金源等^[13]认为慢性功能性便秘主要是因为肝气郁结、大肠气机阻滞所致，故针对不同证型便秘，以疏肝解郁为主，配合清热、利湿、补气、养血、滋阴等治法，大多取得良效。丘显球^[14]应用疏肝解郁法治疗功能性便秘32例，方剂组成：柴胡12g，白术12g，茵陈20g，郁金10g，虎杖15g，枳实10g，甘草10g，槐花12g。结果32例中，显效21例，占65.62%；有效7例，占21.87%；无效4例，占12.50%；总有效率为87.50%。

3.2.4 治肾者：吴日明^[15]取“利小便而实大便”的反意，参照《本草衍义》的桑螵蛸散，自拟固肾缩尿方(桑螵蛸12g，龙骨、龟板、巴戟天、核桃仁各15g，当归、石菖蒲、炙远志各10g，党参、茯苓各20g)治疗慢性功能性便秘62例，通过补肾固涩小便，水液偏渗肠道，使肠道得到湿润、濡养而有助于排便。此方与西沙必利作对照，结果治疗组总有效率为87.1%，对照组总有效率为39.6%，(P<0.01)。苏仁意^[16]自拟补肾润肠汤(肉苁蓉20g，当归、首乌、生地、生白术、大腹皮各15g，火麻仁、桃仁、枳壳各10g。辨证加减：津枯血少者加女贞子、生黄芪各15g，白芍30g；内热炽盛者加玄参30g，麦冬、黄芩各10g；脾肾阴虚者加升麻10g，牛膝15g，肉桂5g)治疗老年性便秘患者38例，结果显效28例，有效7例，无效3例。

3.2.5 综合调理各脏腑之气血阴阳者：吴晓莉^[17]依据“腑病以通为补”、“脾宜升则健”、“胃宜降则和”的理论，以通补阴阳为法自拟方药(生黄芪、麦冬、沙参、石斛、杏仁、厚朴各10g，炒白术24g，白芍12g，天花粉、火麻仁各15g，陈皮、炙甘草各6g。加减：少腹坠胀不舒者加川楝子、制香附各10g；便后不净感者加炙升麻、炒柴胡各6g；心神不宁，寐差者加茯神10g、酸枣仁12g)治疗慢性功能性便秘68例，并与32例西沙必利组做对照。结果治疗组治愈51例，治愈率为75%；对照组治愈14例，治愈率为43.8%；两组比较，P<0.05。徐建华等^[18]运用通三焦和脏腑之法，自拟三焦通畅汤(升麻15g，肉苁蓉10g，牛膝15g，当归15g，枳壳12g，半夏12g，泽泻12g)治疗结肠慢传输型便秘30例，结果痊愈9例，显效15例，有效3例，无效3例，总有效率为90%。

3.3中成药治疗

中成药以其服法简便、易于保存等优点更能为患者所接受。用于治疗便秘的中成药种类较多，如具有清热通便作用的复方芦荟胶囊、新清宁片等；具有润肠通便作用的麻仁润肠丸、麻仁滋脾丸、麻仁软胶囊等；以及具有理气通腑作用的四磨汤口服液、六味安消胶囊等。在临床上治疗功能性便秘需辨证施用中成药，不可随意滥用。张建波等^[19]用六味安消胶囊(大黄、木香、山奈、诃子、寒水石、碱花)治疗习惯性便秘，同对照组中药辨证治疗比较无显著差异。不少医家结合功能性便秘的病机特点及自己的临床经验，自拟方药制成中成药剂型应用于临床，进一步丰富了治疗便秘的中成药种类。陈棣兰等^[20]按李东垣“津液甚则大便如常，津液不足故大便燥结”之说，用东垣“通幽汤”化裁组方制成的“泰魄颗粒剂”，治疗阴虚肠燥型便秘，并与麻仁润肠丸进行对照；结果两组间临床疗效有显著性差异。郭淑云^[21]应用具有滋阴养血、润燥开结、活瘀通便、泻热解毒作用的润肠通便浓缩丸治疗阴亏血虚、燥热内结型患者200例，总有效率为93.5%；对照组100例，应用麻仁润肠丸治疗，总有效率为81.0%。两组总有效率经统计学比较有显著性差异(P<0.05)。李智勇等^[22]认为便秘病位在大肠，但与肺、脾、肾三脏关系密切，他们采用“以补通塞、以补治秘”的治疗方法，运用养荣润肠舒合剂调肝理脾、补肺强肾、通腑润肠，达到治疗慢性功能性便秘的良好疗效。

3.4单味药治疗

许多中药单用治疗便秘亦疗效确切，并且其通便作用得到了现代药理研究的支持。如火麻仁、郁李仁、柏子仁等润肠通便药,含有丰富的脂肪油，具有润滑肠壁、软化大便、轻度兴奋肠管、增加蠕动、减少大肠吸收水分的作用，泻下力较缓和，常用于年老体弱津液不足之便秘者。李红^[23]研究不同剂量车前子对老年人功能性便秘的治疗作用，研究方法：将45例患者随机分为中等剂量观察组13例，用车前子20～30g；大剂量观察组17例，用车前子40～60g；对照组15例，常规剂量车前子10～15g；均布包文火水煎30min，煎至400ml，早晚各服200ml。结果表明大剂量车前子通便作用明显，有效率为82.35%，而中剂量组和对照组有效率分别为38.46%和6.67%。庞尊桥等^[24]根据女贞子含有的右旋甘露糖醇可使大肠内渗透压增高，保持充足的水分及有缓泻的作用，用单药女贞子治疗便秘50例，治愈率达76%。丁曙晴等^[25]根据白术有促进肠胃分泌和促进肠蠕动的作用，应用白术水煎液治疗结肠慢传输型便秘36例，结果痊愈6例，显效15例，好转6例，无效9例。徐勇等^[26]应用决明子治疗功能性便秘，收到较好的疗效。

3.5 针灸推拿治疗

3.5.1 体针：詹程㖞等^[5]采用平补平泻法针刺天枢、足三里、上巨虚、支沟、大肠俞、中脘等，治疗后患者的结肠转运时间较治疗前明显缩短，排便次数增加，大便性状及排便困难程度得以改善。林庆^[27]取穴天枢(双侧)、中脘、下脘、气海、关元、天枢下(左侧)治疗48例功能性便秘患者，有效率为95.9%。廖琴等^[28]以平补平泻法针刺双侧大肠腧、足三里、天枢、支沟、上巨虚穴，治疗2周后痊愈87.5%，好转9.4%。刘志顺等^[29]采用深刺天枢穴治疗老年性便秘患者26例，总有效率100.0%，近期治愈率57.7%。

3.5.2 耳针：生物全息论认为耳和脏腑有着密切的联系，通过耳穴可以治疗各种疾病。王伟文等^[30]采用耳针直肠穴治疗药物性便秘80例，总有效率达92.5%。王群红等^[31]选耳穴胃、大肠、小肠、交感压丸，经≤1个疗程的治疗(3次～l0次),痊愈70%，好转20%。

3.5.3 穴位贴敷：刘仍海等^[3]运用沉香通便散敷脐治疗30例慢传输型便秘患者，30例对照组采用口服麻仁滋脾丸，4周后观察结果，治疗组总有效率(90%)优于对照组(80%)，治疗组对结肠体表肌电图检查及对结肠运输试验的改善亦优于对照组。石丽霞等^[32]予治疗组234例大黄厚朴糊(大黄60g、厚朴40g、丙二醇50ml、75%乙醇100ml),对照组207例大黄糊(大黄100g、75%乙醇150ml)敷脐，第1次敷脐后治疗组24h内排成形软便220例(94.0%)，未排便14例(6.0%)，对照组排便154例(74.4%)，未排便53例(25.6%)。第2次敷脐后治疗组5～8h内排便159例，其中14例为第1次敷脐后未排便者，有10例均在18h内顺利排软便1次；24h内无效4例(1.7%)，但均有不同程度的肠鸣和便意感，个别患者有轻微腹痛，与对照组比较差异显著(P<0.01)。

3.5.4 穴位埋线：穴位埋线疗法是依靠刺激穴位引发经络的调节作用从而改变人体内分泌及体内的神经体液平衡。研究表明羊肠线对相关穴位的持续性刺激可以增加肠道平滑肌的张力及兴奋性,，促进肠蠕动。丰培学^[33]应用长强穴注射埋线法治疗60例便秘，有效率93.3%。王玉中[34]以穴位埋线治疗慢传输性便秘28例，取穴上巨虚(双)、下巨虚(双)、足三里(双)、天枢(双)、水道(双)、归来(双)、关元、气海，第1次治疗后有效率92.8%。汪红根等^[35]把4号医用外科肠线剪成5mm～6mm长，放入黄芪煎出液中蒸煮30min后埋入大肠俞、天枢，总有效率92%。

3.5.5 推拿按摩：黄曼博^[36]采用推拿按摩手法，以膀胱经及腹部为重点按摩部位，治疗45例功能性便秘患者，治疗20次后，治愈率为57.8%，总有效率为97.8%，优于对照组（口服复方芦荟胶囊组）的20%和53.3%。

3.5.6 综合治疗：包括针刺配合汤药^{[37] [38]}、针刺配合电频 ^[39]、针刺配合推拿^[40]、针刺配合走罐^[41]、针刺配合穴位贴敷^[42]、耳穴贴压配合针刺^[43]、耳穴贴压配合穴位敷贴^[44]、汤药配合穴位注射^[45]、推拿配合穴位注射^[46]等治疗功能性便秘，均取得较好的疗效。

4 存在问题与研究思路

综上所述，中医治疗功能性便秘的方法多种多样，同西药相比有标本同治、整体调节、副作用少及成本低的明显优势，所以在治疗便秘方面有广阔的治疗前景，但存在许多问题亟待解决。

首先是诊断、辨证分型、疗效标准的不统一：便秘可以是一种病，也可以只是一个症状，功能性便秘也是如此，区分开便秘病和便秘症成为任何治疗的前提（笔者在另一篇文章中详细论述了怎样区分便秘病和便秘症），而许多医家在诊断功能性便秘时，往往仅靠患者主观症状，未采用统一的病例纳入标准，如目前国际Rome Ⅲ标准。在辨证方面各医家多根据自己的临床经验进行辨证分型，比较混乱，且患者的病情没有正确的分级、分度，在疗效评价上更是没有严格的对比性和统一标准，虽然各种临床报道和总结均有良好的疗效，但缺乏科学的、规范化、大样本、多中心的随机、盲法、对照的长期追踪观察实验，疗效缺乏说服力，远期疗效更不能肯定。建议研究者在以后的临床研究中统一诊断、辨证分型及疗效标准，规范科学而严谨的科研设计，使治疗结果更具说服力，从而有利于中医治疗功能性便秘的有效性被国际医学界认可。

其次，中医治疗功能性便秘的临床研究相对较多，实验基础研究相对较少，且近年来关于中医治疗功能性便秘的机制研究多停留在单味中药对胃肠功能的药理作用层面，复方的作用机制研究较少，中药改变胃肠功能机制的有效作用靶点尚不清楚，针灸推拿等疗法治疗功能性便秘的机制也不明确，相关实验研究更少。建议研究者在以后的研究中把更多的注意力集中在实验基础研究上，深入研究中医治疗本病的作用机制，以便在临床中取得更佳的疗效。

再次，中医治疗功能性便秘的临床研究中常常缺少安全性监测，中医治疗功能性便秘的方法多种多样，每一种方法都有它的适应症及不良反应，研究者往往只注重观察疗效指标而忽略了安全性指标的监测。建议研究者在以后的研究中，无论应用何种方法治疗本病，都要注意安全性指标的监测，筛选出安全而有效的治疗方法。

最后，众多医家普遍认为中医治疗功能性便秘具有效、便、廉的特点，廉指廉价、成本低，说的是卫生经济学问题，但在中医治疗功能性便秘的研究领域中未见卫生经济学评价的研究，卫生经济学评价是从经济学的角度对治疗方案进行评价的一种方法，卫生经济学的分析方法有多种，其中成本-效果分析是较为完备的经济评价方法之一，其目的在于，通过分析，寻找一种能够达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案。建议研究者在以后对本病的临床研究中开展卫生经济学的评价，以便选择最佳治疗方案，用最小成本获得最大效益，这对减轻患者医疗负担、提高医疗资源使用效率以及构建节约和谐型社会方面产生较为深远的影响。

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