功能失调性子宫出血的相关检查及其意义

功能失调性子宫出血的相关检查及其意义
周灿权 钟依平

功能失调性子宫出血简称功血,其诊断主要根据病史、体格检查和与卵巢功能相关的一些辅助检查。
1 病史
首先要详细询问患者的各项病史。对其中与月经史有关的内容如初潮年龄、月经周期、经期天数、经量及其变化与生活环境及情绪事件等的关系、排卵期的症状等,均应仔细地加以了解及分析,从病史、起因、经过与症状可大致提供一定的诊断依据。
2 体格检查
诊断过程中应完成系统及全面的体格检查,排除可能引起不规则阴道出血的内、外科系统的疾病,排除妊娠及妊娠有关疾病,检查出凝血功能和贫血程度。尤其应注意检查生殖器官发育及有无器质性病变、第二性征发育、乳房有无溢乳、身高与体重、生长发育、各种畸形特征、男性化多毛等,这些都对诊断内分泌疾病有特殊意义。
3 辅助检查
3.1 基础体温 正常月经周期为30d左右,月经周期长短的差别主要由于卵泡期的长短,排卵后黄体期一般持续(14±2)d,排卵后受孕激素影响体温上升0.3－0.5℃,月经来潮日体温下降。每日起床前在安静状态下将温度计置舌下5－10min,测试及记录体温,将每日体温连线,如呈明显双相,表示月经周期的经前受孕激素影响体温上升。其特点是方便、省时、无创、可重复,患者可在医院外执行。
3.2 子宫颈黏液改变 子宫颈黏液主要由子宫颈腺体产生,少量来自子宫内膜、输卵管。宫颈黏液呈碱性,pH在7.0－8.5,宫颈黏液的理化性状有周期性变化。排卵前期的变化随雌激素的增加,宫颈外口逐渐开大直径可达0.3cm,呈瞳孔样,黏液量增多,质稀薄,拉丝性增加,长可达10cm至阴道口,排卵期黏液清亮,有利于精子的穿透,镜下呈典型羊齿植物状结晶。排卵后受孕激素影响,宫颈口逐渐关闭,黏液量减少,羊齿状结晶逐步为椭圆体代替。上述变化受到子宫颈病理改变如子宫颈糜烂以及药物(如氯米芬)的影响。
3.3 阴道脱落细胞涂片 一般采取阴道侧壁的上1/3处轻轻刮取分泌物及细胞,均匀涂于玻片上,95%酒精内固定,巴氏染色,观察阴道各层细胞,包括底层、中层、表层的比例,表层有角化前及角化细胞。在轻度雌激素的影响下,角化细胞占20%以下;中度雌激素影响,角化细胞占20%－60%;高度雌激素影响,角化细胞占60%以上。一般按成熟指数报告:底层细胞%/中层细胞%/表层细胞%,如左侧数字增大即“左移现象”,表明雌激素水平下降,如右侧数字增大即“右移现象”,则表明雌激素水平增高。要了解体内雌激素变化须连续做阴道涂片观察,本方法要在医院检查,患者依从性受影响。
3.4 子宫内膜病理活检 通过吸取子宫内膜或诊断性刮宫术(简称诊刮术),刮取子宫内膜标本,送病理切片检查,目的在于了解卵巢功能及子宫内膜病变。子宫内膜的腺上皮和间质细胞的改变受雌、孕激素影响而发生变化,在经前2－3d或月经12h内诊刮子宫内膜检查呈增生期内膜或子宫内膜增生过长均示无排卵,排卵后子宫内膜受雌、孕激素作用呈分泌期变化。如黄体期中期内膜标本呈分泌期腺体分泌不足或较正常落后≥2d,结合BBT上升<12d,提示诊断黄体功能不足。月经周期第5－6天子宫内膜仍呈分泌期变化应注意黄体功能萎缩不良。子宫出血多的患者在诊刮的同时可达到治疗作用。手术有一定的痛苦和并发症,应严格掌握指征。术中测量宫腔深度,通过手感了解有无器质性病变,如子宫肌瘤、内膜息肉、结核、粘连等,诊刮要分段进行,组织应送病理检查。经前期诊刮有可能使已有的宫内妊娠流产,虽有人因此提出月经来潮24h内诊刮,但因经期子宫内膜破碎,不易得到正确的诊断,而且经前期诊刮的流产率与一般流产率相近,所以多数学者对此持不同意见。黄体中期查雌激素、黄体酮正常且排除子宫腔内器质性病变后,注意子宫内膜腺上皮和间质细胞的雌。孕激素受体含量是否正常。对未婚者应慎重考虑,必须征求患者意见并签字。
3.5 血清内分泌激素测定 包括卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳素(PRL)等,前四种激素水平的周期性变化明显,LH及FSH峰在排卵前24h出现,LH峰前24h左右有E2峰。排卵后孕酮才明显升高,黄体中期查血清E2、P可了解黄体功能。要检查卵巢的基本状态或其储备能力,应当在月经周期第2－3天采血测定:血清基础FSH水平、FSH/LH比值、E2水平升高表明卵巢储备能力降低,血清基础LH/FSH、T及PRL值对诊断多囊卵巢综合征及闭经泌乳综合征有一定意义。测定时一定要标明月经周期的天数。必要时测定甲状腺、肾上腺皮质功能及其他内分泌功能。
3.6 超声检查 腹部探头须在膀胱充盈的条件下,利用膀胱为声窗,才能清楚观察子宫和卵巢。阴道探头可直接放在阴道穹窿内,观察盆腔和内生殖器,不需膀胱充盈等特殊准备,且图像更为清晰。B超检查是功血的常用诊断手段,具有无损伤、方便可摄像记录以作比较等优点。B超可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性病变,可以较准确地观察卵泡发育、子宫内膜厚度及特点。连续B超监测卵泡发育、排卵、黄体形成等情况,对功血的病因诊断有很大帮助。阴道B超能显示卵巢窦卵泡的数目,以判断卵巢储备功能。黄素化未破裂卵泡综合征指卵泡中颗粒细胞黄素化,并分泌孕激素,但卵泡不破裂,卵子不能逸出,无法排卵。一般的检查如BBT、阴道脱落细胞、宫颈黏液、子宫内膜、血清孕激素测定等均提示有排卵,超声检查可提示其无排卵征象,即BBT上升后卵泡持续增大,直至下次月经来潮时才缩小。B超下子宫腔内注液或应用阳性造影剂显影等方法能显示子宫腔内情况,对诊断黏膜下小子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫不全纵隔有一定的帮助。
3.7 黄体酮试验 对闭经患者给予黄体酮20mg,每日肌注1次,共3－5d,如子宫内膜已受到雌激素刺激的准备,撤退性出血多发生在2d至2周内。试验阳性表明体内尚有一定量的雌激素产生,属闭经I度,如为阴性,须再做人工周期试验。
3.8 人工周期试验 先用雌激素,如每日补佳乐1－2mg或倍美力0.625-1.250mg,连续21d,最后5-7d加用黄体酮,停药2d至2周内观察有无撤退性出血,如有出血表明子宫内膜对雌、孕激素有反应,而卵巢不能产生足量雌、孕激素,属II度闭经;如无撤退性出血,提示子宫内膜的问题,主要是发生在子宫内膜结核或多次刮宫后,内膜形成瘢痕或宫腔粘连。
3.9 垂体兴奋试验 典型方法将GnRH100ug溶于生理盐水5mL中,30s内静脉注射完毕,注射前及注射后15、30、60、120min分别采取2mL静脉血,测定血清LH水平。若注射后15－60minLH值较注射前升高2－4倍以上,说明垂体功能正常,若经多次重复试验,血清LH值仍无升高或增高不显著,提示垂体功能受到损害。
3.10 宫腔镜检查 直视下检查子宫腔内情况,对子宫内膜息肉、内膜增生过长、黏膜下小型子宫肌瘤、早期子宫内膜癌、宫腔粘连、宫腔瘢痕、子宫不全纵隔、子宫内膜钙化等诊断有独到之处。
3.11 腹腔镜诊断 对原因不明的难治性不规则阴道出血,经以上各项辅助检查仍无法明确病因,临床医师高度疑诊卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征、输卵管肿瘤等,可行腹腔镜检查,在检查的同时对部分患者可进行腹腔镜手术治疗,但为损伤性手术检查、复杂、费用高。
综上所述,卵巢功能检查:包括排卵的监测、黄体功能及卵巢储备能力的检查。排卵监测的常用方法为基础体温、子宫颈黏液、阴道细胞涂片及在经前2－3d或月经12h内取子宫内膜活体检查等。上述检查结果只能代表靶器官对雌、孕激素的生物学反应,还不能完全代表有无排卵,如卵泡不破裂综合征,所以在检查靶器官对激素的生物学反应的同时,对部分患者还应同步连续B超监测,检查血清FSH、LH、E2、P水平的周期性变化等。对原因不明的子宫出血,必要时应行宫腔镜、腹腔镜、子宫内膜腺上皮和间质细胞的雌、孕激素受体及其他内分泌功能检查,综合病史、体格检查、各项辅助检查结果以作出准确的诊断。