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医学科普

曼月乐——治疗子宫腺肌病的临床思辨 (转载)

发表者:梁伟峰 人已读

曼月乐(MIRENA),左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS),需由专业人员放置在子宫腔内,用于避孕和治疗特发性月经过多(没有器质性疾病的月经过多),有效期5年。山东大学齐鲁医院(青岛)妇产科梁伟峰

曼——月乐是一种新型避孕工具,属于老百姓通常所说的“避孕环”,但又区别于传统的“宫内节育器”。想了解它的避孕原理,需要大概了解正常的怀孕是怎样一个过程。

通常,我们把子宫比喻成宝宝生长的房子,最内层的子宫内膜就是宝宝种植和生长的温床。在月经周期的前14天,卵子在卵巢中发育、成熟,到了排卵期,成熟的卵子排出,被输卵管伞捡拾到输卵管管腔中,静静等待精子的到来。与此同时,子宫内膜在雌激素作用下,同步进入备战状态,主要的变化就是不断增厚,等待受精卵的生根发芽。

女性排卵前后,如果有性生活,男性的精液就会通过阴道、宫颈进入子宫腔,到达输卵管和卵子会合,结合形成的受精卵经过短暂的分化发育,要在限定时间赶回子宫腔,种植在子宫内膜这片绵软的温床上,再经怀胎十月,呱呱坠地。

传统的避孕环多含金属铜,通过铜的生物活性导致子宫内膜发生一种特殊的无菌性反应,使温床不再适合种子的种植生长,同时,一个金属制作的“铁家伙”,在小小的宫腔里算得上一个大块头,它早早占据温床,后来者实在是无处容身,只好自生自灭。

曼月乐并非传统的含铜避孕环,她含有一种叫做左炔诺孕酮(LNG)的药物,这种药物被巧妙地包被在曼月乐环的纵臂上,通过特殊的缓释技术,每日都会释放20ug的药物,持续作用于子宫内膜,导致子宫内膜不再跟随卵巢排卵的步伐进行同步增殖,温床不再温暖,变成贫瘠的干枯河床,不再适合胚胎生长,起到避孕作用。

此外,局部释放的LNG还能增加宫颈粘液的粘稠度,导致精子很难通过宫颈管和卵子相会。同时,LNG可以使精子释放的酶类物质失活,从而抑制精子穿越卵子的放射冠和透明带,即使一些顽强的精子穿过粘稠的宫颈粘液到达了卵子身旁,也似强弩之末,无法穿透卵子周围的铠甲而发生精卵结合,从而抑制受精。这些作用都是传统的含铜避孕环不具有的。

TCu380A是目前国际上公认的避孕效果最好的含铜避孕环,使用第一年的比尔指数(该指数越小,避孕效果越好)是0.5,而曼月乐的比尔指数是0.1,可与女性绝育手术的效果相媲美。曼月乐独特的作用机制,除了更加安全可靠的避孕效果,还给女性带来很多避孕以外的健康益处。

例如,能够降低宫外孕的发生率,降低盆腔炎的发病风险,改善痛经,月经过多和经前期综合征。临床上,除了提供给健康妇女进行避孕,还可以提供给罹患各种妇科疾病,例如最常见的子宫内膜异位症,子宫腺肌症,慢性盆腔疼痛,功能失调性子宫出血,特发性月经过多子宫肌瘤,子宫内膜增生等患者治疗疾病。

在以前,很多子宫腺肌症患者要么忍痛度日,生活质量极差,要么狠狠心,在很年轻的时候就切除子宫,此外,几乎没有什么更好的办法。1990年,曼月乐在芬兰上市,高效避孕的同时,也为子宫内膜异位症和子宫腺肌病的保守治疗打开了一页新篇章。客观地分析,不论是国外的医学文献,还是国内以及北京协和医院妇产科大样本量患者的临床观察结果,以及我个人在这个领域多年来的探索和实践,曼月乐环是经得起事实和时间考验的,对于子宫腺肌症患者最常出现的月经过多疗效肯定,对于大部分患者的痛经也能起到缓解作用,避免了很多患者的子宫切除手术,这对年轻女性的心理和生理都是极大保护。另外,一部分快到绝经期的女性也可以通过放置曼月乐环,平稳过渡到绝经,随着卵巢功能衰竭,雌激素的减退,子宫腺肌症和子宫内膜异位症的症状多会自然缓解,免除一刀之苦。

然而,任何一种药物、任何一种避孕方法都有副反应,曼月乐也一样。放置曼月乐后,大多数女性的月经模式会发生改变。在放环后最初的三个月内,22%的女性出现出血时间延长,67%的女性出现不规则出血,在使用第一年结束时,上述比例分别下降至3%和19%。一年后,闭经和月经稀发的发生率分别是16%和57%,并非传说中的“5年不来大姨妈”。

下表总结了应用曼月乐时药物不良反应(ADRs)的频率。将发生频率定义为非常常见(≥1/10)、常见(≥1/100至<1/10)、不常见(≥1/1000至<1/100)、罕见(≥1/10000至<1/1000)和未知。下表报告了不同MedDRA系统器官分类(MedDRA SOCs)的不良反应。不良反应频率是指在适应症避孕和特发性月经过多/大量经血患者(包括5091名女性和12101女性年)开展的临床试验中所观察到的不良事件原始发生率。此外,如果放置有本系统的妇女发生带器妊娠,发生异位妊娠的相对风险性增加。在性生活过程中,伴侣可能感觉到尾丝的存在。

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放环后的异常出血是单纯孕激素药物的共性问题,是最困扰女性,同时也最困扰医生的问题。由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复作用,这类副反应比较常见,持续的时间也会较长。由于出血量很少,一般不会导致贫血,不需要特殊治疗,目前也没有公认有效的方法来治疗出血。

我个人的经验是,在放环之前一定要充分和使用者进行交谈,对放置后可能出现的异常出血给予充分交代,告知少量的出血是正常的,不会引起贫血,给患者希望和预期,告诉她们大多数人在几个月后会自然好转,是提高可接受性,提高续带率的最好办法。就像我们每天都做手术,术后患者不排气的时候会很不舒服,但是如果医生在这之前就告诉她,每个术后病人都可能经历这样的不适,经过活动,少量的流食刺激,很快就会排气,那么就不会总有病人因为这样一个小问题,一直向医生和护士抱怨,进而导致不好的住院体验。因此,充分的知情,并且给予希望和预期,是治疗过程中不可缺少的一部分。

对于一部分思想顾虑重,迫切需要治疗的患者,可以参考WHO推荐的方案:给予低剂量的复方口服避孕药,或者使用少量雌激素进行内膜的修复治疗。需要强调的是,目前还没有非常行之有效的应对办法,包括止血药,维生素E以及孕激素。尤其是不要轻易补充孕激素,因为曼月乐环本身已经在子宫内膜局部释放了一定剂量的孕激素,更多的补充对出血没有明显作用。其它临床经常使用的用于功能失调性子宫出血的治疗方案,也不是特别适合应对曼月乐导致的出血,有的时候,不仅没有帮助,还会导致大量出血,进而导致环脱落,或者被迫取环,最终治疗失败。以上,是需要临床医生非常清楚的事情,做不好会适得其反,不能真正帮助病人。

另外一个不容忽视的问题就是闭经,是不是怀孕了,会不会进入更年期,会不会对身体有害,身体的“毒素”是不是无法排出了,或者,这种闭经会不会是永久性的?

谈到闭经,先要了解什么是正常的月经,子宫出血实际上是子宫内膜从宫腔脱落,混合着剥脱时微血管断裂流出的血液。子宫内膜的生长变厚和剥脱出血都是受卵巢周期性激素分泌控制的,如果卵巢排卵并且和精子结合,会给子宫和子宫内膜发出指令,告诉她们继续增殖变厚,变成一个绵软的温床,等待宝宝的降临和生长,如果排卵后没有发生受孕,卵巢也会发出指令,告诉子宫和内膜,这个月没有宝宝入住,一切重来,于是子宫内膜发生剥脱,形成月经,从阴道排除体外,女性进入下一个生理周期,卵巢,子宫和子宫内膜将重整旗鼓,进行新一轮的准备。

曼月乐放置在子宫腔内,左炔诺孕酮(LNG)持续作用在子宫内膜,导致子宫内膜不再跟随卵巢排卵的步伐进行同步增厚,温床不再温暖,变成贫瘠的枯萎河床,不再容受胚胎的着床和生长,所以起到避孕作用。这时女性体内会出现这样一种情况:卵巢照常工作,但是子宫内膜被抑制,出现一种静息状态,类似于电脑死机,她不再听令于卵巢的指挥,不再随着卵巢的变化周期性地增厚和脱落,表现在主人身体上的变化,就是每个月的经量非常小,甚至没有了月经出血。

月经稀发和闭经是敏感问题,医生不应忽视或者回避,而是应该主动告知以上情况。同样的经验表明,在放环前告知闭经的可能性,并且给予充分解释,同样可以明显提高使用者的满意程度,最终的目的还是帮助使用者,不要因为小的风吹草动而终止治疗。

1, 担心怀孕:有性生活的育龄女性,一旦不来月经,最常想到的是怀孕,由于曼月乐的避孕效果是非常好的,发生怀孕的可能性非常小,但是为了稳妥,在最开始出现停经时,可以在停经45天左右,进行尿液的妊娠试验检查帮助患者去除顾虑,当然绝大多数人的化验结果是阴性,如果患者仍不放心,可以一个礼拜后再重复化验一次,如果还是阴性的,几乎可以不再担心怀孕的问题。或者,在个别病例中,可以结合B超,或者血液HCG的测定,排除妊娠并非难事。

2, 担心从此绝经:真正的绝经是指卵巢不再排卵,没有周期性的卵巢激素分泌,导致内膜无法发生增殖,也就无从脱落无法形成月经。而曼月乐导致的闭经,只是内膜不发生周期性的增殖和脱落,绝大多数患者的排卵是正常的,患者血液中的雌激素水平也在正常范围内,所以不必担心。

3, 担心不来月经对身体有害:千百年来,不少中国女性固执地认为,月经血是脏东西,是在排除身体内部的“毒素”,那么不来月经是不是体内的毒素就出不来了呢?有些女性会把身体的种种不适,例如,偏头痛,头晕,肿胀,脸上长了坏痘痘,或者情绪不稳定等因素都归结为无法“排毒”造成的。实际上,以上这些问题,在成年女性中时有发生,或者一部分确实和药物作用有关系,但是和闭经并无直接因果关系。医生应该告诉使用者,月经只是一种生理现象,女性体内并没有不同于男性的毒素物质,月经也不是排毒的方式。另外,何不换个角度看问题,不来月经,避免了经前紧张综合征,缓解了痛经,改善了贫血,都是避孕之外的健康获益,在充分获知闭经原因后,一些女性还会体会到生活上的方便,比如不再购买卫生巾,不用担心弄脏床单而整夜睡不踏实,任何时候都可以去游泳,或者亲近大海。

4,闭经是否会成为终生性的:一旦取出曼月乐,子宫内膜会在短时间内恢复活跃状态,重新听命于卵巢,重新周期性的增厚和脱落,并且只有您还没到绝经的年龄,子宫内膜就会坚持这项工作,而且乐此不疲。临床观察,取环后,女性恢复月经的平均时间是23天,也意味着生育能力的迅速恢复,所以,闭经是可逆的,不必担心再也不会来月经了。

一般,使用曼月乐1-2年左右,大部分女性的月经量都会非常少,只要使用卫生护垫就可以了,感觉生活方便很多,一部分女性会闭经,在使用过程中如果有任何疑问,都可直接和医生联系进行咨询,切勿道听途说,轻易取环。

在使用曼月乐治疗子宫腺肌症和子宫内膜异位症过程中,妇产科学界正在不断积累经验。我个人的经验和体会是,一种治疗方式不可能适合于同一疾病的所有病人,即使都是子宫腺肌病,她们的临床表现也并不完全相同,需要医生解决的问题也不完全一样,不应一概进行子宫切除,更不能一律通过曼月乐进行保守治疗,医生应该手有十八般武艺,全方位评估病情,了解病人需求,给每个病人最适合的个体化治疗方案。

曼月乐的使用者最终能否受益,需要妇产科医生严格选择适应症,排除禁忌症,了解不同女性的不同需求,进行充分的知情交代和技术娴熟的放置。在使用过程中,医生坚持对使用者长期随诊,有随时处理各种副反应、科学解释使用过程中各种疑惑的能力,才能最大程度发挥这一避孕工具和治疗系统的益处,做到真正的物尽其用。利用曼月乐的非避孕作用治疗子宫腺肌病是一种比较新的治疗理念,为何有的病人治疗效果好,有的效果不好呢?以下是我多年奋斗在临床一线,整日与这类疾病摸爬滚打的一些经验:

1,并非所有病人都能从保守治疗中受益,尤其是病程长、子宫大、病灶多的患者,应该加GnRH-a类药物进行预处理再考虑放环,或者尝试最新的磁波治疗进行病灶消融。

近年来,针对子宫腺肌病病灶的消融治疗技术正在不断进步,近期被CFDA批准进入中国市场的磁波治疗(磁共振引导的超声聚焦治疗,MRgFUS,已在美国使用10年以上)也在为腺肌病提供新的治疗思路。超声聚焦治疗的优点在于没有手术的创伤性,也没成为mini-invasive treatment,将有病变组织利用热能进行消融,起到治疗作用。核磁共振的优点在于定位立体、精准,能够进行治疗温度检测,治疗完成之前就能完成治疗效果的评估,尽量保证一次就做到充分可靠的消融。病人是否适合磁波治疗,需要进行特殊体位的核磁共振评估,再由妇产科和放射介入科医生会诊决定。

关于磁波治疗点击该链接》》》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5146292911.htm2  

2,每一种治疗方案都各有优劣,没有最好,只有最适合,需要医生全面了解病情,制定个体化决策,为每一个病人找到最适合的治疗方式;

3,使用前充分交代治疗的预期,以及可能出现的副反应;

4,在漫长的治疗过程中,能够有效解决病人的疑虑以及治疗的副反应,避免一部分病人稍有风吹草动就轻率取环,导致治疗失败;

5,没有一种治疗方案可以解决全部病人的问题,子宫腺肌病多同时合并子宫内膜异位症,通常需要多个途径全方位想办法,例如GnRH-a类药物结合曼月乐或者复方口服避孕药(COC)或者皮下埋植剂(implanon),或者磁波治疗后结合曼月乐或者复方口服避孕药(COC)或者皮下埋植剂(implanon),有生育计划的女性还要结合必要的助孕手段帮助其尽快完成生育。

6,即使如此,总有一小部分病人的治疗效果不满意,医生应该及时帮助病人做出放弃保守治疗的决定,积极考虑手术治疗。

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发表于:2017-08-07 19:59

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