病例(38)--阑尾切除48年，回盲部与右腹膜后内瘘形成

阑尾切除48年，回盲部与右腹膜后内瘘形成腹膜后脓肿伴腹膜转移。左胸腔积液。

患者，男，66岁，手术日期：2019.4.8。病史如下：

1 病史特点：男性，1971年因急性阑尾炎切除阑尾，手术情况及术后病理不详，2013年胆囊结石切除胆囊，因损伤胆管而行胆肠吻合(结肠后)。未曾保留当年腹腔盆腔CT，2018年自觉右侧腹部肿物伴腹胀而就诊，血CEA、CA199，CA125升高，超声提示右侧腹部6.8×9.0cm低回声团块，边界清，盆腔积液，PET-CT提示右骼窝囊实性占位，腹盆CT：腹膜、大网膜、肠系膜增厚，考虑腹膜假性粘液瘤，回盲部囊肿侵犯右侧腰大肌！腹膜活检阴性。综合血肿标升高，回盲部囊实性肿瘤侵犯腰大肌伴腹膜、大网膜、肠系膜增厚，考虑为阑尾来源粘液性肿瘤PMP。目前尚无病理诊断依据！2019.2曾入住我科，因不能接受造瘘而拒绝手术出院。出院后1月出现恶心呕吐，诊为肠梗阻给予小肠减压管，静脉营养支持治疗！再次入我科行消化道造影通畅，带小肠减压管进半流食无恶心呕吐，能排气便。肠镜提示进40cm通过受阻并发现结肠受侵。左侧胸穿刺抽出粘液并有气体，胸片提示左侧气胸，予左侧胸腔闭式引流术，引流出血性胸水500ml。

2 病人主要症状：发现右侧腹部肿物，伴有腹胀，已排除肠梗阻！肠镜进40cm通过受阻并发现结肠受侵，左侧胸腔积液。

3 手术主要目的：解除右侧腹部肿物，清除原发病灶，明确肿瘤来源。减瘤切除大网膜饼，解除乙状结肠受侵，不处理左上腹及左侧膈肌。

4 手术相对禁忌症：①结肠后胆肠吻合，勿损伤吻合口及肠管。②左侧液气胸，行左侧胸腔闭式引，保持引流通畅，观察有无气体溢出。

5 手术拟定方案：双侧腹膜、盆腔腹膜、部分乙状结肠直肠切除吻合或造瘘，右半结肠切除(右腹膜后肿物切除)、全大网膜饼切除，视术中情况决定是否行腹腔热灌注化疗

6 手术所见：前腹璧腹膜呈粘液性增厚约1~2cm与大网膜饼粘连，左下腹免强进入腹腔，有淡血性腹水约300ml，从左下腹扩大腹膜切口进入腹腔，小肠及系膜表面结节状粘液种植肿物直径0.5-2.0cm，无明挛缩，取大网膜肿物送术中冰冻病理报告为低级别粘液瘤性肿瘤。

故有如下方案可供选择：

最后与家属商议选择方案③或④。放弃术中术后腹腔热灌注化疗。随手术解剖右腹膜囊实性肿物与盲肠阑尾开口处形成内瘘并右腹膜后脓肿。结肠后Roux-en-y胆肠吻合之胆汁输出臂结肠下区肿瘤与大网膜饼融合，无法显露结肠上区胃窦、胆肠吻合口、十二指肠，不得以切断横结肠，沿横结肠系膜缘切断将横结大网膜饼游离，显露胃窦，胆肠吻合口，十二指肠，将右半结肠及系膜游离，切断回肠约10cm，移出右半结肠，清除右侧腹膜后脓肿，放弃全结肠切除！行回肠造瘘。结束手术！本手术完成术前手术目的：切除原发灶，减瘤，解除梗阻，并发现肠内瘘致右腹膜后脓肿给予妥善处理。

7 感悟：PMP实在是变幻莫测，世事无常：阑尾切除48年还会惹祸，右腹膜后脓肿，术前竞无任何征兆提示(除了腹疼，无感染发热血象高等)。应对PMP，我们还是小学生！！！