肩关节脱位的诊治

一、病因

肩关节脱位在临床上一般称为肩关节不稳定，学者Bankart于1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科临床及基础研究的进展， SI定义延伸为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位。

肩关节不稳定的发病原因有以下四种：(1)创伤性：较大暴力，引起关节的脱位或者半脱位。(2)反复肩部劳损或者用力不当。比如参加或从事水上运动、网球、羽毛球等肩部大范围运动的体育项目，以及某些职业因素等。 (3)无明显诱因：大约4％的肩关节不稳定是由关节囊广泛松弛所致，并无明确的外伤史。 (4)“精神型”肩关节不稳定，病人有意识地脱出关节，吸引他人的注意力，应注意对这类病人精神状。

二、诊断

1. 病史与体检

90％的SI可通过病史及体检确诊。复发性SI常有创伤后脱位或半脱位病史，或上臂过头反复活动史。50％以上多方向不稳定伴有其它关节过度活动史。主要症状为肩部疼痛，易疲劳，上臂放射性麻木、 刺痛。肩“滑进滑出”不稳定感，有时仅表现为“肩峰撞击综合征”。

2.麻醉下体检

被认为是最有效的非侵害性检查手段。适用于肌肉发达、症状典型、但体检及X线检查不能确诊者。

3．X线检查

是常规检查方法，为明确诊断可以进行多角度摄片。

4.肩关节造影

对诊断肩关节囊、盂唇及肩袖损伤有一定意义，目前常采用空气和造影剂做双重对比造影。

5. CT与CTA

CT可以清晰显示Hill－Sachs损伤、盂缘骨软骨病变及关节内游离体。尤其对关节盂或肱骨头倾斜畸形、盂头大小比率的鉴别比普通X片优越。

6. MRI

近年来MRI在SI及肩袖损伤的诊断中日趋重视。可显示盂唇撕裂、关节囊自盂部撕脱、盂肱韧带撕裂、肩胛下肌萎缩及肩袖撕裂，在这方面MRI比关节造影、CT、CTA优越。

7．肩关节镜

可以直接观察到SI关节内病理改变及脱位方向，有利于手术入路及方法选择。与麻醉下体检结合对病变轻微、难确诊的SI有一定诊断价值。镜下可以看到：（1）盂唇呈边缘性或“桶柄状”撕裂。（2）肱骨头表面软骨面受侵蚀，后上方Hill－Sachs损伤。（3）关节腔内游离体、肩盂前下缘骨刺形成。（4）关节囊松弛，AIGHL撕裂或疤痕化，肩胛下滑囊或腋隐窝扩大。（5）冈上肌、冈下肌撕裂、退变，而肩胛下肌病变在镜下难显示。另外，关节镜可以同时取出关节腔内游离体，直接修补损伤的盂唇、关节囊及AIGHL。

三、治疗

1．保守治疗主要是增强三角肌、肩袖及肩胛带肌肌力锻炼，对随意性SI、PSI、MDI效果好。治疗非创伤性半脱位优良率80％，而治疗创伤性半脱位优良率仅16％。

2. 开放手术：手术方法有150余种，常用的有Bankart手术、Bristow手术、Putt－Platt手术、Magnuson－Stack手术及DuToit手术等，每种方法都存在一定并发症，目前不主张将肩胛下肌腱切断，而是将其自中下1／4处水平位劈开来显露关节囊，再将关节囊“T”形切开。

3．肩关节镜手术：关节镜下修复盂唇、关节囊、盂肱韧带损伤已成为治疗ASI首选方法。现在关节镜修复盂唇损伤中倾向用可吸收材料代替螺丝钉、“U”形钉等金属材料。后者有松动、移位及断裂等并发症，因而术后复发率高，运用可吸收材料术后复发率仅有10％。

4. 康复治疗：术后积极进行主动或被动的肩周肌肉的康复锻炼是维护手术效果的重要步骤，三角肌、肩袖肌群及肱二、三头肌肌力增强对维持盂肱关节稳定性具有重要意义。