肠瘘的治疗

肠外瘘是一严重并发症，有其独特的病理生理改变及临床治疗方法。在二十世纪七十年代以前死亡率高达50~60%，至今仍在15~20%。现就有关问题讨论如下。

一、肠外瘘治疗的现状

肠外瘘的治疗首先经历了观念的转变。在1970年以前，肠外瘘发生后的首选治疗是紧急手术修补肠瘘。但由于腹腔内感染严重，肠袢组织不健康而愈合不良，早期手术失败率高达80%。失败的主要原因是营养不良与腹腔感染。同时发现肠外瘘瘘口局部有随炎症、感染的发展而逐渐扩大，再随感染、炎症的被控制与组织修复而又逐渐缩小的过程，在适宜的条件下还可自行愈合。即瘘口“由小到大和由大到小”的病理生理过程。所以在二十世纪七十年代以后，肠外瘘的治疗原则变成了先引流，待感染炎症消退，营养状态得到改善后再行确定性手术[1]。

由此，“引流+择期手术”也成为近三十年来肠外瘘治疗的主要原则。这一原则的提出使得后期确定性手术的成功率有了极大的提高。在本科确定性手术治疗的患者，手术成功率达98.2%。在有些肠外瘘患者，经过控制感染、营养支持后，如无梗阻、特异性病变等影响愈合的因素，还有一定的自愈率（40~60%）。但是，在初步引流至确定性手术需要有一个漫长的等待期，一般为三个月。其间患者可以发生内稳态失衡、出血、感染、多脏器功能全和营养不良等并发症。需要严密的监测与管理，病程长，工作量巨大，耗资巨大。随着医学的发展，我们也对这一现行的治疗原则尝试进行改进。

首先想到是采用各种方法促进肠外瘘的自行愈合。先后提出了冲洗引流、水压法和全肠外营养支持促进肠外瘘自愈，近年来还研究单纯使用生长抑素及组合应生长抑素和生长激素促进肠外瘘的自愈，极大提高了肠外瘘的自愈率。在合适的管状肠外瘘病人，一般均可自行愈合。部分唇状瘘患者在经过修整后也可自愈[2]。

对肠外瘘经典治疗原则的另一改变就是重新尝试早期确定性手术。事实上，进行肠瘘早期确定性手术的尝试就一直没有停止过。每一次临床新手段的出现，如腹腔感染及全身感染治疗水平的进步，吻合器的出现，器官支持水平的提高，都促使我们尝试肠瘘早期确定性手术，以期减少长期住院治疗的消耗，但手术效果并不理想。分析多次手术失败的原因，患者的生长愈合能力是决定肠吻合口成功与否的关键。近来，在早期确定性手术后加用生长激素，使得在腹腔感染时一期切除肠瘘肠并行肠吻合术成为可能。今后还应在此基础上积累经验，进一步探讨其适应证与禁忌证。

早期切除肠外瘘肠管并行肠吻合术是肠外瘘治疗史上的一次否定之否定过程[3]。

目前对肠外瘘的治疗主要是针对病人的具体病情辨证施治。在引流的“引流+择期手术”的基础上，积极的开展促进肠外瘘的自行愈合疗法和早期确定性手术。

二、肠外瘘治疗的难点与对策

（一）腹腔内出血：

腹腔内出血是肠外瘘特别是十二指肠瘘和高位空肠瘘的早期并发症。出血的部位可以是腹腔内被腐蚀消化的血管，也可能是肠瘘口缘、瘘道肉芽组织，还有可能因胃肠道应激性粘膜糜烂引起出血。应尽可能了解出血的部位与原因。

采取止血的措施有：（1）减少消化液对瘘口周围组织的消化。具体方法有?分流消化液。设法将胃液、胆液和胰液进行分流是预防与治疗肠瘘出血的方法之一。肠外瘘出血的主要原因是漏出的肠液对肠粘膜及周围组织的消化腐蚀所致。特别是蛋白酶等胰酶的作用是组织消化出血的重要原因。因此，阻止了胰酶的激活，也就阻断了组织的被消化及继之的出血。-引流消化液：引流不畅是肠外瘘出血的常见原因。很多病人将被动的乳胶管引流改为主动的负压引流后，出血很快就停止了。必须指出的是这种主动负压引流应是滴水双腔负压吸引管（黎氏管）。有使用单腔负压吸引的，但由于管尖易吸附组织失去引流的意义。?减少消化液的分泌：消化液的大量分泌与外漏是肠外瘘的根本原因，可通过生长抑素达此目的。（2）通过手术等介入手段止血：可行再次剖腹手术缝扎出血点、X线透视指引下行选择性动脉栓塞术。（3）促进凝血与血管收缩：全身使用立止血，局部使用凝血酶，使用去甲肾上腺素溶液冲洗，碱化胃液，胃冲洗。

（二） 腹腔感染及全身感染

腹腔感染及全身感染仍是肠外瘘病人死亡的主要原因。目前对腹腔感染的治疗主要是在手术引流、合理应用抗生素和微生态免疫营养方面进行努力。

腹腔感染的手术治疗措施有早期引流手术，术中进行广泛的腹腔冲洗，术后进行持续的滴水双腔负压吸引管的冲洗引流。对于严重的腹腔感染，还可采用腹腔开放疗法及反复剖腹冲洗。为避免腹腔开放疗法后肠管外露导致肠外瘘和切口疝，可采用暂时性的腹腔开放技术。对膈下脓肿和腹腔各间隙的脓肿，还可在B超或CT的导引下行细针穿刺引流冲洗脓腔。

在腹腔感染的治疗中同时要注意抗生素的合理使用。在感染初发时，可根据感染的临床特点与脓液性质及既往的治疗用药，经验性使用抗生素，同时要行有关体液的细菌培养与药敏试验。以后可根据治疗反应和细菌培养结果调整抗生素使用。对于细菌培养结果应定期进行统计分析，供经验性用药参考。在感染得到有效引流的情况下，无需持久给予抗生素以免细菌产生生耐药性导致二重感染。

通过微生态营养改善菌群失调。通过免疫营养的方式改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能。还应提供结肠粘膜的特异能源物质短链脂肪酸或膳食纤维。必要时提供正常细菌，如乳酸杆菌，通过微生态营养来改善结肠的屏障功能。减少或消除肠道菌群易位的发生。

（三） 多脏器功能障碍（MODS）

肠瘘病人并发的反复出血和感染最终会导致多脏器功能的障碍，在老年、糖尿病和营养不良的病人多脏器功能障碍就更易发生。多脏器功能障碍也是肠瘘病人治疗最终失败的主要原因。已认识到多脏器功能障碍至完全衰竭还有一过程，在治疗出血、感染等原发病的同时，还应积极预防和治疗多脏器功能障碍。在呼吸功能障碍发生时，应早期行气管切开和呼吸机支持。对肾功能障碍的早期，应及时使用速尿等药物促进肾小管的灌注，必要时行床旁血液透析。还应努力改善门脉血供，预防肝、肠功能的衰竭。

（四） 营养不良与营养支持

营养不良是肠外瘘病人整个治疗过程必须解决的问题。营养支持是肠外瘘病人的主要治疗方法之一。

在全肠外营养（TPN）出现之后，使得肠外瘘的死亡率有了明显的下降，也改变了肠外瘘的治疗策略。传统的观点也认为TPN是肠外瘘营养支持的唯一方法。但TPN并发的郁胆和感染并发症常影响肠外瘘的连续治疗。而肠内营养（EN）可解决TPN所致的感染与肝脏功能损伤的难题。黎介寿在七十年代介绍肠外瘘的营养支持疗法时，已观察到肠内营养的效果优于肠外营养。提出应重视肠外瘘病人的肠内营养支持，主张在瘘得到控制，溢出肠液能有效地引流至腹腔外时即应从肠内补充营养，虽有部分溢液但仍有部分可以吸收，简称之“边吃边漏”[1]。

但在肠外瘘病人开始肠内营养支持也是有一定的难度。针对肠外瘘病人肠道完整性与连续性消失及肠液丢失的特点，有一个目标，这就是“如果肠道有功能，就应使用肠道（If the gut function, use it.）。”对这一原则具体可以这样理解：如果肠道功能正常就应该使用肠道；如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道----给予途径的艺术；如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能----肠道营养的配方艺术；如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合。

归纳起来，肠外瘘病人肠内营养给予的途径有经鼻胃管、鼻肠管、胃造口管、空肠造口管、收集与回输法，还可通过水压、片堵等方法暂时恢复肠道的完整与连续，实施肠内营养。根据肠液丢失的情况，可选择要素膳、半消化的和全分子模式的肠内营养液。还应适当补充组织特异性营养因子，如谷氨酰胺、膳食纤维[5]。

在肠瘘开展肠内营养支持是对临床营养的一个挑战，需要反复尝试，一旦成功则受益无穷。可以这样来理解肠内营养在肠外瘘治疗中的作用，如果一个病人可以成功恢复肠内营养，这个病人就有救了。这也是肠外瘘治疗中针对营养不良所采取的极为成功能的对策。

必须承认TPN仍然是肠外瘘病人营养支持的重要手段，近年来我们在极力使用肠内营养的情形下，肠外营养仍占到44.6%。在肠内营养不能完全满足能量与蛋白质需要时，可通过肠外营养补充，即“PN+EN”的模式，这也是重危病人营养支持的较成功模式[4]。

（五） 病程漫长、耗费大

肠外瘘一旦发生，无论采取何种治疗方法，均较一般疾病的治疗过程长，耗费大。经治医生尤其应该贯彻“社会、心理和生理”的现代医学模式，克服急燥情绪。在治疗的各阶段及时与病人和家属进行沟通，对各种并发症应有一定的心理准备，减少医患之间的矛盾。同时努力使病人摆脱“重病人”心理，避免长期卧床引进的各种并发症，促进病人的康复。

三、发展趋势

创伤、肿瘤病人的增多及各种新式治疗手段的普及，肠外瘘病人今后一段时间尚难有减少的趋势。今后还应在肠外瘘的预防与治疗上进行深入广泛的研究。

应经常对肠外瘘病人资料进行分析，发现各阶段各种治疗方法引起肠外瘘的病因与特点，提出指导临床的相应预防措施。如近年放射性肠损伤所导致的肠外瘘有增多趋势，应注意放疗时对肠管的保护。

临床研究已发现不同肠外瘘有不同的特点与治疗手段。今后应对各种肠外瘘需提出相对标准的治疗方案。如放射性肠损伤所致的肠外瘘、重症胰腺炎并发的肠外瘘、炎性肠病合并的肠外瘘、十二指肠残端瘘等的治疗方案。还应对肠外瘘各种并发症的治疗，如肠粘连的治疗进行研究[6]。

应设立国家肠外瘘治疗中心，提高肠外瘘治愈率。肠外瘘是极严重的并发症，但每个一个普通外科医生并不能经常遇到。遭遇肠外瘘的医生与科室往往缺乏相应的经验、方法和设备，也不可能专门为个别肠外瘘的治疗建立专门的设备。治疗过程中易于走弯路，消耗/效率较高。因此，国外学者多主张建立专门的全国性的肠外瘘治疗中心与梯级救治网络。肠外瘘一旦发生，经治医生即可通过多种途径如互联网获得相应的指导，必要时及时转往肠瘘治疗中心，由专科医生施治，提高肠外瘘治愈率，改善消耗/效益比。