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医学科普

急性视网膜坏死综合征

发表时间:2014-08-10 10:37 发表者:蔡航波 人已读

 http://blog.sina.com.cn/s/blog_4cdd51d80100n92g.html

 宁波市中医院眼科蔡航波

    急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome,ARN)是一种由病毒感染(主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染)引起的眼部疾病,典型地表现为视网膜灶状坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、中度以上的玻璃体混浊和后期发生的视网膜脱离。

     ARN在世界各地均有发生,在不同种族的发病无差异。男性发病稍多于女性。此综合征多发生于15~75岁但小至4岁大至90岁均可患病此病有两个发病年龄高峰,分别在20岁和50岁左右。Labetoulle总结的281例患者中则发现发病年龄高峰在30~35岁和60岁。有人发现发生于年轻组的ARN多是由单纯疱疹病毒Ⅰ型所引起,发生于年龄较大组的ARN多是痘-带状疱疹病毒所引起。ARN多累及单侧,双眼同时受累者少见,中国报道双眼发病者占1/3。双眼发病间隔多在1~6周,但在有些患者间隔时间很长据报道最长者为30年。病例多无全身免疫功能障碍及全身性疾病,最近发现ARN也可发生于免疫功能低下者。有关ARN在葡萄膜炎中所占的比例,在不同作者报道的结果中有较大差异,最低的为0.1%,最高的为1.3%(表1),此种差异可能与统计的患者的来源等因素有关。在一组日本患者中,发现ARN与几种HLA抗原相关,但相关的抗原与白人患者相关的抗原不同这些结果表明ARN的发生有一定的免疫遗传背景。

    急性视网膜坏死综合征主要是由病毒所致。至于这些病毒为什么有时引起前葡萄膜炎,有时引起急性视网膜坏死综合征(ARN),尚无满意的解释。

 

  发病机制:

  一般认为,原发性疱疹病毒感染或潜伏的病毒重新激活后,它们可沿着动眼神经的副交感纤维到达虹膜睫状体,引起前葡萄膜炎;在中枢神经系统,病毒的复制主要限于视觉核部和下丘脑的视交叉区,病毒可能通过逆行的轴索转运从脑部到达视网膜直接引起细胞病理改变;与此同时,病毒感染还可引起免疫应答此种免疫应答可能导致了视网膜的坏死;有实验表明视网膜的疱疹病毒感染受T淋巴细胞的影响。因此认为,T细胞在ARN发生中起着一定作用。虽然尚不清楚患者的视网膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫应答所致,但是视网膜血管炎的出现,无疑会加重视网膜的缺血和促进视网膜坏死血-视网膜屏障功能的破坏造成蛋白和炎症趋化因子等进入玻璃体,引发增殖性玻璃体视网膜病变。

    视网膜坏死引起的多发性视网膜裂孔以及增殖性玻璃体视网膜病变的牵引使患者易于发生后期的视网膜脱离。

 

临床表现  

     1.症状患者通常发病隐匿,常出现单侧眼红、眼痛眶周疼痛、刺激感或异物感,一些患者通常诉有视物模糊、眼前黑影,早期一般无明显的视力下降,但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。 2.体

  (1)眼前段病变:ARN的原始受累部位在中周部视网膜,眼前段是继发受累,因此,眼前段反应一般较轻。可出现轻度睫状充血尘状或羊脂状KP、轻度至中度前房闪辉少量和中等量前房炎症细胞、散在虹膜后粘连,偶尔引起前房积脓。此种炎症与其他多种原因引起的前葡萄膜炎不同,它通常引起眼压升高,因此,对于发病早期即有眼压升高者应考虑到此病的可能性。

  一些有免疫缺陷的患者可同时伴有病毒性角膜炎,一些患者尚可出现弥漫性巩膜外层炎、巩膜炎眼眶炎症等。

  (2)眼后段病变:眼后段改变主要有视网膜坏死病灶、视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和玻璃体炎症反应。

  视网膜坏死病灶最早出现于中周部视网膜,呈斑块状“拇指印”或大片状黄白色坏死病灶,坏死病灶显得致密增厚,并从中周部向后极部视网膜推进后期发生视网膜萎缩并有椒盐样色素沉着。视网膜血管炎通常累及视网膜动脉,静脉也可受累,表现为血管炎、血管闭塞(血管变为白线)此种血管炎不但可发生于视网膜坏死区域内也见于外观正常的视网膜,可伴有点状或片状视网膜出血。

 

 

  玻璃体炎症反应是此病的一个重要特征,几乎所有的患者均可出现。通常表现为中度炎症反应,玻璃体混浊、炎症细胞浸润,后期引起玻璃体液化、增殖性改变和牵引性视网膜脱离等。

  除上述改变外,一些患者尚可出现视神经炎视盘水肿黄斑水肿、传入性瞳孔缺陷等改变。

 

并发症  

    1.视网膜脱离此病最常见的并发症是视网膜脱离,发生率高达75%~86%,常发生于感染的恢复期(发病后1个月~数月),表现为孔源性视网膜脱离。视网膜裂孔常为多发性易发生于坏死和正常视网膜的交界处。这种裂孔形成与全层视网膜坏死玻璃体纤维化及牵引有关。在炎症的急性期也可发生渗出性视网膜脱离。 2.增殖性玻璃体视网膜病变此是由于大量渗出物、炎症因子、炎症趋化因子进入玻璃体内所致。

  3.视网膜和(或)视盘新生血管膜形成此与视网膜毛细血管无灌注有关,少数患者在视网膜脱离发生后出现视网膜新生血管。这些新生血管易发生出血引起玻璃体积血。

  4.并发性白内障 疾病后期可发生并发性白内障,以晶状体后囊下混浊为常见。

  5.其他一些患者尚可发生视神经萎缩,个别患者出现眼球萎缩

  诊断

  美国葡萄膜炎学会研究和教育委员会制定了以下诊断标准:

     ①周边视网膜出现1个或多个坏死病灶,病灶边界清楚。黄斑区的损害尽管少见,但如果与周边视网膜同时存在,则不能排除ARN的诊断;

     ②如果不使用抗病毒药物治疗病变进展迅速;

     ③疾病呈环状进展;

     ④闭塞性视网膜血管病变伴有动脉受累;

     ⑤玻璃体和前房显著的炎症反应。视神经受累、巩膜炎及眼痛有助于诊断,但不是诊断所必需的。

     ARN的诊断不依赖于坏死的范围,只要符合上述标准,即可做出诊断。

 

   ARN的诊断主要根据典型的临床表现、实验室及辅助检查。

 

   一般而言,对患者进行认真的眼部检查,特别是用间接检眼镜或三面镜检查,诊断并不困难,但对于临床上可疑的患者,应进行一些必要的实验室检查:

  1.房水和玻璃体抗体检测利用免疫荧光技术可进行特异性抗体检测,如发现眼内有特异性抗疱疹病毒抗体产生则对诊断有帮助。血清特异性抗体检测对诊断也有一定的帮助但应注意不少ARN患者血清抗体或免疫复合物检查结果阴性因此不能仅根据阴性结果即排除ARN的诊断。   

    2.活组织病理学检查属于侵入性检查此病临床变异较大,对一些可疑患者可行诊断性玻璃体切除和(或)视网膜活组织检查,所得标本可用于病毒培养、组织学和免疫组织化学检查、PCR检测、原位杂交等标本培养结果阳性、组织学检查发现病毒包涵体以及电镜观察到病毒颗粒,对诊断有重要帮助。但如果培养结果阴性和未发现病毒包涵体,并不能排除ARN的诊断。已有实验表明,在电镜下观察到大量病毒的标本培养仍可能出现阴性结果。

  3.其他实验室检查这些检查虽不能直接证实ARN的诊断,但对排除某些全身性疾病、指导临床用药、监测药物的副作用等还是非常有用的。如对于使用阿昔洛韦治疗者于治疗前和治疗中应进行血细胞计数、肌酸血尿素氮肝功能检查,并在治疗中定期随访观察;对拟行糖皮质激素治疗者,应行胸部X线检查和结核菌素皮肤试验,以排除活动性肺结核或其他器官的结核;在免疫抑制者,一些感染(如梅毒)可以出现相似于急性视网膜坏死综合征(ARN)临床表现,因此对患者应行HIV抗体测定以及梅毒方面的检测,以确定或排除这些疾病。此外,还应根据患者的具体情况选择性地进行血清血管紧张素转化酶、弓形虫抗体等方面的检测和检查。

 

疾病治疗

  1.阿昔洛韦 阿昔洛韦口服吸收率较低,因此一般在治疗初期应静脉途径给药。一般成人用量为每次15mg/kg,在1h内输完,3次/d,连用10天~3周后改为口服,每次400~800mg,5次/d,连续用药4~6周。

  2.丙氧鸟苷 更昔洛韦此药主要用于治疗巨细胞病毒性视网膜炎。在用阿昔洛韦治疗ARN无效时可以考虑应用丙氧鸟苷或更昔洛韦。一般成人用量为每次5mg/kg,静脉滴注,1h内输完,每12小时 1次连续治疗14~21天,以后改为维持剂量5mg/(kg?d),每周5次。

  3.糖皮质激素 急性视网膜坏死综合征的发生可能有免疫反应的参与,因此可使用糖皮质激素进行全身治疗。但由于药物可使病毒扩散,所以应在有效抗病毒治疗的前提下使用糖皮质激素。一般选用泼尼松口服,所用剂量为1~1.2mg/(kg?d)使用1周后减量,治疗时间为2~6周。对于有前房炎症反应者应同时给予糖皮质激素非甾体类消炎药和睫状肌麻痹剂点眼。

  4.抗凝剂 可使用少量抗凝剂治疗。口服小剂量的抗凝剂,如阿司匹林50~200mg,1~2次/d,可能有助于减轻视网膜血管炎

  5.手术治疗在坏死病灶与健康视网膜间做激光光凝治疗可预防视网膜脱离的发生。不过激光的损伤可能加重原有的炎症反应和视网膜坏死。因此,应在激光光凝之前给予糖皮质激素,以减轻其损伤反应。对于出现视网膜新生血管者可给予激光光凝治疗。玻璃体切割术可用于孔源性和牵引性视网膜脱离。可根据患眼具体情况,联合眼内光凝、玻璃体内长效气体或硅油填充巩膜扣带术等。

   6.中医中药 中药治疗应根据中医辨证施治的原则施以相应的中药治疗中药治疗可促进炎症恢复,并可减少药物的副作用。

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发表于:2010-11-06 21:58

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