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消化系统疾病诊治指南

急性胰腺炎诊断处理国内外指南解读 (转载)

发表者:常玉英 人已读

急性胰腺炎诊断体系

 

1. 诊断标准

 

国内外指南关于 AP 的诊断标准基本一致,认为确诊 AP 至少须要符合以下 3 项标准中的 2 项:四川省第四人民医院消化内科常玉英

 

1)与 AP 相一致的腹痛症状;

 

2)血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3 倍正常值上限;

 

3)符合 AP 的影像学特征。

 

2013 ACG IAP/APA 均推荐对所有 AP 患者入院时行腹部 B 超检查。而《中国急性胰腺炎诊治指南》推荐 CT 扫描作为诊断 AP 的标准影像学方法。

 

2. AP 并发症和严重度分级

 

1)主要局部并发症

 

《亚特兰大分类标准(修订版)》将病程 4 周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死,区分为急性胰周液体积聚(APFC)和急性坏死性液体积聚(ANC);在病程 4 周后,APFC 一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿,ANC 被囊壁包裹成为包裹性坏死(WON),如果合并感染则定义为胰腺脓肿。

 

2AP 全身并发症及严重度分级

 

AP 的全身并发症主要包括器官功能衰竭(OF)、全身炎症反应综合征(SIRS)、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征(ACS)、胰性脑病。其中 OF 是最重要的全身并发症。依据 OF 是否出现及其持续的时间将 AP 分为轻症急性胰腺炎(MAP)、中度重症急性胰腺炎(MSAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。

 

MAP 为无 OF、不伴有局部或系统并发症的 AP,为临床最常见的类型;MSAP 为一过性的 OF48 h 内可以恢复)或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的 OFSAP OF 持续时间 >48 h AP

 

ACS SAP 发生多器官功能不全综合征(MODS)的过程中起重要作用,是判定 SAP 预后的重要指标。

 

3AP 临床分期

 

依据 AP 2 个死亡高峰,《亚特兰大分类标准(修订版)》将 AP 病程分为 2 个可重叠的区间:

 

1)早期,多为发病 1 周内(<7 d)可延长至第 2 周,为胰酶的异常激活引起细胞因子的瀑布样级联反应,临床表现为 SIRS,持续存在的 SIRS 可发展为 OF。早期病情的严重程度主要由是否伴有 OF OF 持续的时间决定。

 

2)后期,发病 1 周后(>7 d),病程可长达数周甚至数月。仅 MSAP SAP 才有后期,临床表现为局部并发症和/或全身并发症的持续存在,局部并发症的性质和 OF 持续的时间决定病情的严重程度。

 

非手术治疗为主的早期治疗体系

 

1. 动态评估病情发展

 

2013 IAP/APA 认为持续性 SIRS 是预测 SAP 的最佳指标。对早期液体不足、低血容量性休克、器官功能障碍等症状进行动态评估,有助于早期反映 OF 的发展趋势,区分 MSAP SAP,也有助于 SAP 患者及时转诊,获得更有效的液体复苏以及脏器功能保护。

 

2. 早期液体复苏

 

2013 ACG 2013 IAP/APA 推荐的早期补液原则概括为:

 

1)早期补液:入院 12-24 h 内大量补液;

 

2)晶体补液:推荐使用等渗的乳酸林格氏液;

 

3)快速补液:250-500 ml/h,严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注;

 

4)评估补液:入院最初的 6h 24-48h 反复评估患者补液是否充分,在降低血尿素氮( BUN)水平的同时,须要防治积极补液引起的并发症。

 

3. 脏器功能的维持与替代

 

建议以下患者转入重症监护病房( ICU)进行治疗:

 

1)持续性呼吸困难或心动过速者;(2)入院 6-8 h 内对初始复苏无应答的呼吸衰竭或低血压者;(3)呼吸衰竭须要机械通气者;(4)肾功能不全须要透析者。

 

4. 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂的应用

 

《中国急性胰腺炎诊治指南》认为生长抑素及其类似物(奥曲肽)可直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,对于预防 ERCP 术后胰腺炎也有积极作用。

H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,还可以预防应激性溃疡的发生。均主张在 SAP 时应用。

 

蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与 AP 发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶 A 等的释放和活性,还可稳定溶酶体膜.改善胰腺微循环,减少 AP 并发症,主张早期足量应用。

 

营养支持

 

国内外指南均推荐 MAP 患者在症状缓解后即可经口进食,并且低脂固体食物和流食一样安全;对于 SAP 患者,早期肠内营养( EN)同样可以减少感染并发症发生率,降低病死率。

 

2013 ACG 推荐 ICU 内的患者首选鼻胃管喂养,我国的指南则认为鼻空肠营养管优于鼻胃管。

 

《中国急性胰腺炎诊治指南》给出的停止或减量 EN 指征:

 

1)肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛、腹胀明显加重;(2)伴有一般情况恶化;(3)膀胱压 >20 mm Hg

 

抗生素的应用

 

1. 预防性应用抗生素

 

中国急性胰腺炎诊治指南》、2013ACG2013 IAP/APA 目前均不建议预防性使用抗生素。

 

2. 治疗性应用抗生素

 

2013 ACG 提出 AP 患者应用抗生素的指征:

1)有证据表明存在胰腺或胰腺外的感染;

2)对于怀疑存在感染性坏死的 AP 患者,可在 CT 引导下行细针穿刺( CT-FNA)进行细菌染色加培养,或在获取必要的感染物培养后,依据药敏结果使用抗生素;

3)在等待培养结果的同时,可谨慎使用抗生素,若培养结果为阴性则及时停药。

 

《中国急性胰腺炎诊治指南》则明确了 AP 患者使用抗生素的“降阶梯”治疗策略:即初始治疗选用的抗生素要广谱、强效,随后根据药敏结果尽快调整抗生素。

 

推荐使用的初始治疗方案包括:

1)碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南、多尼培南;

2)青霉素 +B - 内酰胺酶抑制剂:派拉西林一他唑巴坦;

3)第三代头孢菌素 + 抗厌氧菌:头孢吡肟 + 甲硝唑或头孢他啶 + 甲硝唑;

4)喹诺酮 + 抗厌氧菌:环丙沙星 + 甲硝唑或左氧氟沙星 + 甲硝唑。

 

急性胆源性胰腺炎(ABP)的内镜治疗

 

《中国急性胰腺炎诊治指南》认为对于怀疑或已经证实的 ABP 患者,如果符合重症指标,和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者,应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术( EST),胆源性 SAP 发病的 48-72 h 内为行 ERCP 最佳时机,而胆源性 MAP 于住院期间均可行 ERCP 治疗。

 

2013 ACG 2013 IAP/APA 则严格限定了 AP 患者行 ERCP 的指征及时间:仅推荐合并急性胆管炎的 AP 患者住院后 24 h 内行 ERCP 检查。同时提出非甾体抗炎药和胰管支架能够降低 ERCP 术后严重胰腺炎的风险。

 

AP 外科干预的治疗原则

 

2013 ACG2013 IAP/APA 均推荐轻症 ABP 患者在本次住院期间行胆囊切除术,以减少胆源性胰腺炎复发可能;对于重症 ABP 患者则推荐延迟胆囊切除术(≥发病后 6 周),待急性炎症消退、胰周积液吸收、病情稳定后再行胆囊切除术,以减少患者发生感染的机会。

 

对于无症状的无菌性坏死,国内外指南均推荐保守治疗。

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发表于:2015-04-25 19:33

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