常玉英大夫的个人网站 changyuying2008.haodf.com

本站已经通过实名认证,所有内容由常玉英大夫本人发表

当前位置: 好大夫在线-智慧互联网医院 > 常玉英大夫个人网站 > 文章列表 > 文章详情

消化系统疾病诊治指南

炎症性肠病诊治百年演变 (转载)

发表者:常玉英 人已读

一、IBD 的历史溯源

 

20 世纪 20 年代末,美国 Mountain Sinai 医院的外科医生 Burrill Bernard Crohn 1884-1983,图 1)在临床工作中发现了一类具有相似临床表现的患者,他们的回肠末端均明显增厚,将其切除后行病理检查时,可发现这些组织都具有呈亚急性或慢性的坏死性、瘢痕性炎性反应。四川省第四人民医院消化内科常玉英

Crohn 医生对这 14 例患者的临床和病理资料进行了总结,其结果以题为 Regional ileitisa pathologic and clinical entity 发表于 1932 10 月的美国医学会杂志(JAMA)。Crohn 医生在此文中对这种疾病的特点进行了如下描述:“该疾病病因尚不明确,患者可出现与溃疡性结肠炎(ulcerative colitisUC)患者相似的症状,如发热、腹泻和消瘦;患者右髂窝常有可被触及的包块;通常,这些患者需要接受手术治疗。”

正因此文,这一疾病被命名为克罗恩病(Crohns diseaseCD)。据 Crohn 医生回忆,他更喜欢将其称为 regional ileitus regional enteritis,即便如此,CD 这一名称却早已深入人心,其原因不仅在于 Crohn 的发现为后人的进一步研究奠定了基础,而且也表达了后人对这位伟大医生的认可和敬意。

 

UC 症状的描述要比 CD 200 多年,最早可追溯至 18 世纪。有资料显示,当时英国王室成员如 Bonnie Charlie 王子(1720 - 1788)和 William Johnson 爵士(1715 -1774)均受该病困扰。然而直至 1859 年英国 Samuel Wilks 医生(图 2)报道后,UC 这一概念才被正式提出。

Samuel Wilks 医生报道的患者是一位 42 岁的女性,其临床表现为慢性腹泻伴发热,囿于当时的医疗水平,该患者不幸去世。根据尸检结果,Samuel Wilks 医生首次将该疾病命名为 UC,即便有这样的命名,该患者最终的肠道病理结果却为回肠和结肠全层炎。

根据这一结果,有学者提出该患者罹患的疾病并非 UC,而极可能是 CD,这也许是 CD UC 难以鉴别的最早证据,同时也是后来将这两种疾病归为 IBD 的最早渊源。

 

二、IBD 的发展历程

 

1IBD 患者不断增多:

1930 年以前的文献多以报道 UC 为主,而自 1930 年后,CD 的报道日趋增多。在过去 50 多年中,IBD 在西方国家的发病率和患病率不断上升。流行病学资料显示,目前 UC 在西方国家的发病率和患病率分别为 8/10 -14/10 万和 120/10 -200/10 万,而目前 CD 的发病率和患病率分别为 6/10 -15/10 万和 50/10 -200/10 万。

据估计,目前欧洲大约有 100 CD 患者、140 UC 患者,而美国 IBD 患者约有 130 万,且患者数仍在不断攀升。作为一种无法治愈的疾病,IBD 将对患者的生活质量造成终生影响,而不断增多的 IBD 患者数无疑将对全球医疗保健形成严峻挑战。

 

2IBD 病因探寻渐露曙光:

在相当长的时间内,IBD 的病因一直扑朔迷离、不为人知。直到近 20 年,随着免疫学、遗传学、分子生物学等现代医学技术的进步,人们才逐渐揭开 IBD 病因的神秘面纱。

19 世纪末至 20 世纪初,人们认为 UC 与食物或花粉过敏、细菌感染、肠道某种“保护性物质”的缺乏相关;而 1930 年后,主流观点逐渐趋向将精神心理因素作为 UC 的病因,基于此,甚至有人尝试用睡眠疗法来治疗 UC,但效果不佳。其后 60 年中,尽管 IBD 相关研究报道数量不断增多,但是 IBD 的真实病因仍云谲波诡。

1970 年,英国牛津大学的 Wright 医生在其著作中写到“目前尚未找到可靠证据证实自身免疫和过敏因素在 UC 发病中起直接作用,虽然精神心理因素可能起着重要作用,但是其机制却无法量化并进行解释”。而导致 CD 的致病因素同样扑朔迷离。不少学者包括 Crohn 医生本人都认为副结核分枝杆菌(Mycobacterium paratuberculosisMAP)感染是导致 CD 的病因,在其后几十年中,许多学者尝试从 CD 患者的组织学标本中分离这一病原体,但最终均以失败告终。

 

直至 20 世纪 90 年代,在免疫学研究和疾病动物模型技术取得长足进步后,针对 IBD 发病机制的研究才取得了一些突破。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health NIH)学者 Strober 等成功建立 CD UC 两种肠道黏膜炎性反应动物模型,前者以 Th1 介导为主,而后者则以 Th2 介导为主。此后,黏膜免疫调节功能紊乱在 IBD 发病机制中的作用逐渐被人们认可。

 

近年来,宏基因组学研究逐渐兴起,而高通量测序和生物信息分析技术在医学研究中也开始崭露头角。得益于这些研究和技术,对 IBD 易感遗传因素,以及与宿主肠道微生态改变之间的相互作用有了突破性认识。

2012 年,欧洲牵头完成的 IBD 免疫芯片计划发现了 163 个与 IBD 易感相关的基因位点,其中 110 个位点同时与 UC CD 相关,30 个位点仅与 CD 相关,23 个位点仅与 UC 相关。更令人振奋的是,近年来,越来越多的证据表明肠道微生态可能在 IBD 的发病过程中扮演着重要角色。

根据现有证据,可认为 IBD 相关易感基因的表达参与了宿主肠道对微生物的免疫应答调节过程,而且在维持宿主肠道黏膜上皮细胞、微生物及免疫系统稳态的过程中发挥着重要作用。肠道微生物群落及其代谢产物、宿主易感基因,以及宿主肠道黏膜先天性或获得免疫应答失衡三方面相互影响,在 IBD 的发病过程中有重要作用。

 

3IBD 治疗进入生物制剂时代:

20 世纪 30 年代以前,对 UC 的治疗方法极其有限,仅包括营养支持、输血、饮食调整等。1938 年磺胺类药物的问世为 UC 的治疗带来一线转机。1940 年,瑞典研究者首次合成了柳氮磺砒啶,该药最初应用于类风湿关节炎的治疗,后来发现其对 UC CD 也有治疗效果。

20 世纪 70 年代后期,制药工艺的革命性进步使柳氮磺砒啶中发挥主要作用的 5- 氨基水杨酸得以人工合成,因其不良反应较柳氮磺砒啶明显减少,后来被广泛用于 IBD 的治疗。

 

使用糖皮质激素治疗 IBD 可追溯至 20 世纪 50 年代,国外学者发现 IBD 患者使用促肾上腺皮质激素和糖皮质激素后,症状可明显缓解,但后来的临床研究显示,长期使用糖皮质激素可产生诸多不良反应。1962 年,澳大利亚的 Bean 医生首次将 6- 巯基嘌呤用于 IBD 治疗。

1966 年,美国的 Kirsner 医生等首次使用硫唑嘌呤对 9 UC 1 CD 患者进行治疗,使用 6mg/kg·d 剂量时,患者无法耐受其不良反应,遂将剂量减少到 3mg/kg·d 并取得了满意的疗效。自此之后,在 IBD 治疗中的,免疫抑制剂的应用越来越多,大量临床研究也证实在 IBD 的激素治疗中,免疫抑制剂可在激素减量和维持缓解中发挥重要作用。

 

1998 年美国 FDA 批准英夫利西单克隆抗体(infliximab IFX)用于 CD 的治疗,这标志着 IBD 的治疗进入一个崭新的时代。因生物制剂疗效显著,已成为 IBD 治疗研究中最为热门的领域,由此产生的是大量生物制剂的临床研究和不断出现的新型生物制剂。

IFX 和阿达木单克隆抗体(adalimumabADA)外,其他生物制剂如 tofacitinibustekinumabvedolizumab secukinumab 等也在Ⅱ或Ⅲ期临床试验中得到了疗效评估。可以预测,在未来的 IBD 治疗中,将会有更多生物制剂供临床医生选择。尽管生物制剂的研发方兴未艾,但其面临的挑战亦十分严峻。

10%-15% 的患者对生物制剂原发性失应答,而约 40% 的患者可在使用过程中失应答。再者,生物制剂价格昂贵、医疗成本耗费巨大。此外,即便早期使用生物制剂,UC 患者和 CD 患者中分别有 20% 60% 最终仍无法逃避接受肠切除手术的结局。因此,合理化使用生物制剂、有效并科学监测药物浓度和抗体水平、开发生物仿制药将是日后生物制剂研发的主要方向。

 

三、我国 IBD 领域发展情况

 

1、流行病学资料不断完善:

我国 IBD 相关研究起步较晚,但近十年来发展迅猛。鉴于文献资料缺乏,我国最早 IBD 病例报道的准确年份无从得知。根据文献推测,我国最早 UC 患者的病例描述大致在 1936 年左右,CD 大致在 1950 年。

20 世纪,在我国 IBD 曾被认为是罕见病,特别是 CD,文献发表数量很少,流行病学资料欠缺。1950 年至 2002 年部分医院数据汇总后显示,CD 的发病率和患病率分别约为 0. 3/10 万和 1.4/10 万。根据近年的前瞻性流行病学研究结果,我国 IBD 发病率和患病率呈整体上升趋势。

目前,南方的广东省报道 UC CD 的发病率分别为 2. 05/10 万、1.09/10 万;而北方黑龙江省大庆市的资料则显示,UC CD 发病率低于南方,分别为 1. 64/10 万和 0.13/10 万;中部地区武汉市报道 UC CD 的发病率分别为 1.45/10 万和 0.51/10 万。

 

2.指南共识、专家意见陆续发布:

过去几年中,我国在 IBD 领域相继制订了多项指南,并发布了相关的专家共识和意见,如《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见,2007 年》、《儿童炎症性肠病诊断规范共识意见,2010 年》、《英夫利西治疗克罗恩病的推荐方案(2011 年)》、《中国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012 年,广州)》、《炎症性肠病营养支持治疗专家共识,2013 年》、《中国炎症性肠病组织病理诊断共识意见,2014 年》。

这些指南的发布和推广,对规范和提高我国 IBD 的临床诊治水平起积极作用。

 

3.诊治理念紧跟国际步伐:

2007 年,IFX 正式获得我国批准并用于 CD 治疗。目前国内不少单位已就应用 IFX 治疗 IBD 积累了丰富的经验。此外,其他生物试剂如 ADA 的疗效也正在国内开展的临床试验中接受评估。而在免疫抑制剂的应用方面,我国学者在国外研究的基础上,逐渐摸索出了适合中国人的硫唑嘌呤剂量范围和不良反应监测流程。

在难治性 CD 的治疗如沙利度胺的应用、重症 UC 的转换治疗与手术时机选择、IBD 的机会性感染方面,国内学者也紧随国际最新理念;除此之外,IBD 治疗新方法,如粪菌移植等也在国内有些医疗机构得到了尝试。

 

多学科团队协作(multi-disciplinary teamMDT)模式是 IBD 诊治的核心模式,历经数年发展,MDT 的理念已在国内生根并逐渐得到推崇。目前,国内不少医疗机构已针对 IBD 组建了包括消化内科、胃肠外科、病理科、影像科、儿科、营养科、护理及随访中心在内的多学科诊疗团队。

除此之外,国内学者还结合国情开展了一系列具有中国特色的前瞻性多中心临床研究,如 CD 与肠结核的鉴别诊断、我国 IBD 患者硫唑嘌呤合适使用剂量、我国 IBD 患者遗传易感性等。学者们所作的努力必将保证 IBD 患者接受到更加优质的个体化治疗,这不但是患者的福祉,也体现了当代医学的价值。

 

四、我国 IBD 领域的机遇与挑战

 

在过去 100 多年中,IBD 的研究和诊疗获得了巨大进步。近年来,我国 IBD 相关领域的研究发展迅速,对本病感兴趣的医生越来越多。IBD 患者数量不断增加且严重影响患者生活质量的现实仍是需要面对的挑战,任何困难都会给予施展才华的机遇,通过以下方法,消化科医师们定能迎难而上:

 

1.加强协作、发挥优势:

我国人口基数大,IBD 患者的绝对数量不少。尽管国内很多单位围绕 IBD 的诊治开展了不少工作,但 IBD 中心的质量控制和各中心之间的协作仍有待进一步加强。可以在建立多中心协作组的基础上,发挥患者样本量巨大的优势,进一步开展大型前瞻性临床研究,并努力与国际水平接轨。

 

2.立足国情、指导实践:

我国 IBD 患者在遗传易感性、疾病行为和预后方面均与国外患者存在显著差别,而医疗资源配置和社会文化的差异也是中西方 IBD 诊疗中无法回避的现实。近年来,国内学术机构针对 IBD 制订并颁布了多项指南共识或意见,但制订这些指南的证据几乎全来自国外研究,反映中国患者特点的临床证据少之又少。

因此,有必要也必须在建立多中心协作组的基础上,大力开展针对中国 IBD 患者的临床研究,并依此证据制订指南,最终指导国内 IBD 的临床实践。“依据中国证据、制订中国指南、调控中国实践”是消化科医师应该追求的目标。

 

本文摘自《中华消化杂志》2015 1 月第 35 卷第 1

作者:陈旻湖  毛仁

问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

发表于:2015-04-26 16:53

发表评论

常玉英大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物
  • 贡献值: 0

常玉英大夫电话咨询

常玉英大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询常玉英大夫

常玉英的咨询范围: 食管疾病、胃肠疾病、肝胆胰腺疾病

咨询常玉英大夫