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消化系统疾病诊治指南

中国结直肠癌诊疗规范 (转载)

发表者:常玉英 人已读

    结直肠癌的治疗进展

内科治疗

原则:明确治疗目的;及时评价疗效和不良反应;重视改善患者生活质量及合并症处理。四川省第四人民医院消化内科常玉英

1. 结直肠癌的新辅助治疗

目的:提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门 <12 cm 的直肠癌。

       除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。

    (1)直肠癌

    术前化疗推荐以氟尿嘧啶类为基础的方案;T1-2N0M0 或有放化疗禁忌者推荐直接手术;T3 / N+ 的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗;T4 或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。化疗方案推荐首选持续灌注 5-FU,或 5-FU/ LV,或卡培他滨单药。

新版:同旧版。

    (2)结直肠癌肝和 / 或肺转移

     推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(用于 Ras 基因状态野生型),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐 FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者 FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者 CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂), 或者 FOLFOXIRI。建议治疗时限 2-3 个月。

新版:新增 FOLFOXIRI 方案。

      2. 结直肠癌辅助治疗

     推荐术后 8 周内开始,化疗时限不超过 6 个月。

     (1)结肠癌

     I 期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。

     II 期患者无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗;有高危因素者,建议辅助化疗。

化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/ 奥沙利铂或 CapeOx 方案;

     Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐 5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或 CapeOx 方案。

新版:新增「目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物」的内容。

     (2)直肠癌

T3-4 N1-2 距肛缘< 12 cm 直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。

新版:旧版推荐化疗方案为为氟尿嘧啶类单药,而新版为以氟尿嘧啶为基础的方案。

3. 复发 / 转移性结直肠癌化疗

在治疗前推荐检测肿瘤 Ras 基因状态,EGFR 不推荐作为常规检查项目;联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。

推荐化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗,FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗;三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验;对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗;不能耐受联合化疗的患者,推荐方案 5-FU/LV± 靶向药物,或 5-FU 持续灌注,或卡培他滨单药。

新版:新增「不适合 5-Fu/ 亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗」的内容。

4. 其它治疗

术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。

新版:新增「晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下,可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗」的内容;并鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。

外科治疗

1. 结肠癌的处理原则

1)手术治疗原则

仍然遵循由远及近地探查、清扫、切除足够肠管、清扫淋巴结及整块切除、锐性分离、「不接触」等原则。

新版:明确提出建议常规清扫两站以上淋巴结。

2)早期结肠癌的手术治疗

T1N0M0 建议局部切除;直径超过 2.5 cm 的绒毛状腺瘤因癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。

新版:取消「所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌」的内容。

3T2-4N0-2M0 结肠癌

首选手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫;对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族史等高危因素者建议行更广泛的结肠切除术。

新版:同旧版。

4)肺转移外科治疗原则

内容要点:原发灶必须能根治性切除 (R0);完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能;可考虑分次切除;无论肺转移瘤能否切除,均应当考虑化疗。

新版:新增以下原则,不可手术切除的病灶,可以消融处理(如能完全消融病灶);必要时,手术联合消融处理;肺外可切除转移病灶,可同期或分期处理;肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。

2. 直肠癌的处理原则

   (1)直肠癌局部切除(T1N0M0

    治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌 (T1N0M0) 经肛门切除须满足多种要求,如肿瘤大小< 3 cm;切缘距离肿瘤> 3 mm;不固定;距肛缘 8 cm 以内;仅适用于 T1 肿瘤;内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定;无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润等。

新版:去除旧版中「侵犯肠周径 <30% 」的要求。

   (2)直肠癌 (T2-4,N0-2,M0)

   必须行根治性手术治疗。不同部位推荐不同术式。在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。原则:切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端 2 cm;下段直肠癌 (距离肛门小于 5 cm) 远切缘距肿瘤 1-2 cm 者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性;尽可能保留盆腔自主神经;新辅助(术前)放化疗后推荐间隔 6-12 周进行手术等。

新版:旧版新辅助放化疗后推荐 4-8 周后进行手术,新版为 6-12 周;新增「术中如有明确肿瘤残留,建议放置银夹作为后续放疗的标记」的内容。

   (3)直肠癌的肝、肺转移:原则同结肠癌。

. 放疗

     1. 适应证

I 期直肠癌不推荐放疗,局部切除后,有危险因素者,推荐行根治性手术; / Ⅲ期推荐行术前放疗或术前同步放化疗; 局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗;对于可切除或潜在可切除的 期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗;转移灶必要时行姑息减症放疗。

新版:同旧版。

    2. 规范

推荐 CT 模拟定位或常规模拟定位。必须三野及以上的多野照射;局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术;放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

新版:推荐将腔内照射技术用于局部加量。

. 肝转移治疗规范

1. 诊断:仍然分为同时性肝转移和异时性肝转移,以确诊或根治术后 6 个月为分界点。

1)结直肠癌确诊时肝转移的诊断

对已确诊者,应当进行肝脏超声和 / 或增强 CT 影像检查,对于怀疑肝转移者加行血清 AFP 和肝脏 MRI ;术中探查肝脏时对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。

2)结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断

应当定期随访肝脏超声或 / 和增强 CT 扫描,怀疑肝转移的患者应当加行肝脏 MRI

新版:同旧版。

2. 治疗

1)可切除病灶

初始肝转移灶不可切除者争取转化为可切除。确诊时发生肝转移及根治术后发生肝转移治疗方式有所不同。

新增:新辅助化疗方面,新增 FOLFOXIRI 方案;切除术后的辅助化疗方面,新增「术前方案如包含贝伐珠单抗,建议术后第 5 周之后再沿用」的内容。

2)不可切除病灶

推荐新辅助化疗及射频消融,规定频消融的肝转移灶的最大直径小于 3 cm 且一次消融最多 3 枚;预期术后残余肝脏体积过小时,建议先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于 3 cm 的转移病灶进行射频消融。对无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效,建议放射治疗。

新版:同旧版。

局部复发直肠癌的治疗规范

1. 分型:根据盆腔受累的解剖部位分为中心型、前向型、后向型、侧方型。

2. 治疗原则:同结直肠癌部分。

3. 手术治疗

1)可切除性评估

根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。

2)手术原则:与结直肠癌手术原则相同。

3) 可切除的病灶手术方式

手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann 术及盆腔清扫术等。根据不同分型推荐不同术式。

4. 放疗原则

可切除者,推荐先行手术切除,后考虑是否行术后放疗;不可切除者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗。

5. 化疗原则

可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗。

新版:放疗原则,新增了「也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗,然后再行手术」的内容。

. 随访

结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。病史和体检、CEA CA19-9、腹 / 盆超声每 3-6 个月 1 次,共 2 年,后每 6 个月 1 次,总共 5 年,5 年后每年 1 次;胸腹 / CT MRI 每年 1 次;术后 1 年内行肠镜检查,如有异常,1 年内复查;如未见息肉,3 年内复查;然后 5 1 次。检查发现大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后 3-6 月行肠镜检查。不推荐行 PET-CT 检查。

新版:同旧版。

. 总结

总体而言,在结直肠癌治疗方面,新版指南较旧版指南变化不大,主要变化如下:

1. 手术原则明确提出建议常规清扫两站以上淋巴结。

2. 结肠癌肺转移新增了以下原则,不可手术切除的病灶,可以消融处理(如能完全消融病灶);必要时,手术联合消融处理;肺外可切除转移病灶,可同期或分期处理;肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。

3. 取消了早期结肠癌术后「所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌」的要求。

4. 化疗方案新增 FOLFOXIRI 方案;辅助放化疗方面,新增「目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物」的内容。

5. 复发 / 转移性结直肠癌化疗方面,新增「不适合 5-Fu/ 亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗」的内容;其它治疗方面,新增「晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下,可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗等其他治疗手段」 的内容。

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发表于:2015-11-14 09:36

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