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慢性胃炎诊断治疗的尴尬-转载

发表时间:2016-07-27 20:54 发表者:常玉英 人已读

慢性胃炎的诊断治疗的反思医学的进步表现在新的理论和新的检测手段不断地出现。内窥镜的问世对消化疾病的诊治具有划时代的意义,已成为我们消化医生手中的撒手锏,它使得很多胃肠道疾病不仅看得见,还能抓得着,使早期癌肿得以发现并使之彻底根治成为可能;内镜下各种治疗的手段的开展使许多患者免受开刀之苦;基础理论的研究也借助于内窥镜逐步地展开。可以预见,内窥镜会随着物理学光学等基础科学的进步对消化等科疾病的诊治会发挥更大的作用。四川省第四人民医院消化内科常玉英

然而,慢性胃炎在胃镜下的诊断却显得比较混乱,使临床治疗十分尴尬,给部分病人带来压力,甚至因镜下的某些描述和某些结论惶惶不可终日,处于慢性应激状态,导致不该发生的疾病却发生了,山西李建生主任(2004年华北地区消化会议资料)认为内镜下滥用各种慢性胃炎的诊断在某种意义上已经成了一大“公害”。因此,我们不得不回头看看,对慢性胃炎的诊治反思几个问题,也许对我们的临床工作者重新认识慢性胃炎会大有好处。

一、慢性胃炎的诊断

慢性胃炎的诊断主要依赖胃镜检查和胃粘膜病理活检及HP检查。如怀疑A型胃炎则查血中的抗壁细胞抗体。而胃镜几乎都诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、糜烂性或红斑性胃炎等,而病理活检也很少有“正常胃粘膜”的报告,其中又有相当一部分作各种方法的HP检测为阳性的患者。胃镜诊断慢性胃炎的疑问及局限性有以下几点:

一)、一旦慢性胃炎,则几乎终生慢性胃炎:人们不做胃镜就没有胃炎,一旦做胃镜就都有胃炎。一旦被胃镜诊断为各种类型的慢性胃炎就开始了一个漫长的治疗过程,不管你应用各种胃粘膜保护剂、促动力剂、制酸剂、质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌制剂等,一部分患者症状缓解,但相当一部分患者症状时好时坏,多次复查胃镜仍旧是各种类型的慢性胃炎,几乎任何治疗都终生永远无法改变这一结局。人们不禁要问胃镜下慢性胃炎如此高的诊断率和发病率,慢性胃炎这一诊断和各种治疗是否都正确?

二)、胃镜下诊断慢性胃炎时以肉眼观察为据,因此某种意义上讲检查者的主观的一面,各家得出各不相同的结论也就不足为奇了。难道内镜下的标准如此不好掌握吗?河北医科大学二院任锡玲教授在“对慢性胃炎的诊断和治疗问题的回顾、困惑与思考”一文中指出,慢性胃炎的内镜表现2000年井冈山共识会议上有详细规定,但必须指出,慢性胃炎的镜下观往往受以下因素的影响:

(1)胃粘膜变化易受到胃镜检查前夜的摄入(如酒,刺激性食物等)和检查前是否吸烟的影响;

(2)检查时病人恶心、干呕等的影响;

(3)胃镜医师的手法和熟练程度;

(4)内镜医师担心漏诊,胃粘膜稍有异常时,不敢做出正常胃粘膜的诊断;

(5)粘膜活检是点的检查而慢性胃炎病变的分布是不均一的,前后两次活检必须在相同或相近部位才能做比较,但胃镜下做到前后几次定位一致是十分困难的。难怪有人说:“我国在内镜诊断慢性胃炎的领域中还存在许多问题, 第一,慢性胃炎内镜诊断率过高,成年人即使无任何症状,经胃镜检查后大多被诊断为胃炎,很少有正常者。第二,胃炎的分类标准尚不统一各种名词混杂,常发生同一种内镜表现而得出的诊断却不同。即便是同一天检查不同的医院不同的医生得出的内镜下诊断也不相同,让患者无所适从,有时候为了求证到底是何种胃炎不得不三番五次跑遍各家医院检查胃镜,结果令患者大失所望的仍是各种类型的慢性胃炎。第三,有关幽门螺杆菌相关性胃炎的概念尚不明确,故造成只要有Hp感染就诊断为Hp相关性胃炎”。这就是我国胃镜诊断慢性胃炎的现状。

三)、内镜医师在实践中究竟该怎样使用“慢性胃炎”这一术语来做出胃镜诊断报告?临床医师在实践中究竟该怎样对病人做出解释和治疗才是合理的?

诊断慢性胃炎的临床证据是上腹部不适综合征,但其缺乏特异性,已知引起上腹部不适的原因有胆石症、慢性胰腺炎、结肠直肠癌、胃十二指肠溃疡胃癌阑尾炎、吸收不良综合征等多种消化道器质性疾病;心脏疾病;风湿性疾病;糖尿病、甲状腺功能亢进或减退等代谢和内分泌疾病;电解质及酸碱平衡失调以及药物等几十种病因之多。临床医师如果同时面对明确的胃外疾病和慢性胃炎的胃镜——病理报告时,如何确认上腹部不适的真正病因?因为临床上仅凭上腹部不适+胃镜+病理的模式来做出慢性胃炎的诊断是不完善的,除外其他原因引起的上腹部不适是不可缺少的条件。

四)、胃镜下慢性浅表性或慢性萎缩性胃炎诊断并不能反映当时胃部病变的全貌:因为胃炎病灶是散在分布的,有些部位是萎缩性病理改变,另一部位可能就是浅表性病理改变,镜下取活检是局部的,只能代表局部的病理情况。所以,取到浅表部位就是浅表胃炎,取到萎缩部位就是萎缩性胃炎。

五)、胃镜复查结果并不能反映慢性胃炎的治疗效果:因为第一次胃镜检查的活检部位在第二次复查时很难确定,定位就不准确,复查的结果也就不能反映治疗的效果,因此,通过胃镜复查判断慢性胃炎的治疗效果在某种意义上讲不过是一句空话,但给某些病人带来的却是心理创伤。

六)、慢性萎缩性胃炎很可能是机体全身老化退行改变的一个部分:人们已经发现随着年龄的增长萎缩性胃炎的发病率也越来越高,就象随着年龄增长大脑萎缩耳聋、眼花、脏器体积变小、面部皱纹变多、毛发变白,性机能减退,食量减少一样,胃粘膜的萎缩也是老化的一部分。很难设想一位老年人全身各个部位都在老化,只有胃部还是年轻的。因此,对萎缩性胃炎的诊断不必大惊小怪,结合病理,要区分情况加以对待。

七)、关于HP相关性胃炎:关于HP的的理论与基础研究自1983年以来国内外都作了大量的报道,2005年5月HP的发现者沃伦(Warren)、马歇尔(Marshall)获得了诺贝尔医学奖。其理论基础是HP感染是导致慢性胃炎、溃疡活动、复发的原因。与胃癌的发生也有一定关系,抗HP治疗并根治HP就可以治愈上述疾病或防止病变的复发。因此,胃镜下检测HP阳性一般都进行抗HP治疗。然而目前还没有根治HP的理想药物,有待进一步实践和研究。(现代胃肠病学P885页)。且HP感染与现有的胃部症状不呈现相关性,经过抗HP治疗有些症状缓解,有些虽已HP检测阴性,但症状却未缓解,胃经多次复查仍是各种慢性胃炎,几乎十几年不变者大有人在。有些患者HP各种检测值很高却无任何临床症状。有位慢性萎缩性胃炎患者因肠化伴不典型增生担心癌变,二十年中作过40次胃镜,仍是慢性萎缩或浅表胃炎。另外,癌变是多因素的,HP感染不是唯一的。至少,抗HP和各种针对性的治疗措施并未改变慢性胃炎的结局。

八)、HP感染到底大概多久可以引起癌变?癌变率有多高?这个问题就象乙型肝炎病毒感染多久可能引起原发性肝癌一样不好回答。但癌变率即便不高对每一个HP感染者来说却被认为是完全有可能,使一部分就诊者因此而惶惶不可终日,有的患者听说HP感染可以导致癌变后跳楼的都有。在这一“慢性应激”因素作用下,在HP感染尚未引起癌变之前就引起了抑郁、焦虑、躯体形式障碍甚至自杀,这种结局的危险性远远超过HP感染。当然,这类患者有其特定的人格特点(这部分患者往往完美、细心、多疑、敏感),在同样应激条件下,比另外的人群更易患心理疾病,所以胃镜诊断如何下结论,临床医师在诊治慢性胃炎时对各种检测结果如何向特定患者作出适当地、恰如其分地解释,消除患者疑虑,这不仅是一个学术理论问题,而且很可能涉及医学与哲学的问题,思维模式的问题,是能否从单纯的生物-医学模式(只看到HP感染和抗HP治疗,未去关注患者因HP感染带来的心理问题)向更为先进全面的社会-心理-医学模式过渡的问题。那么,是否可以这样认为,没有包涵社会-心理-医学模式的任何“专家共识”都需要进一步加以完善呢?

九)、关注HP相关性慢性胃炎及FD患者中的特殊人格类型:所谓的“难治性慢性胃炎和FD” 的一些个体背后是否隐藏着心理障碍并给与相应的治疗比单纯治疗胃炎更重要,效果更好。如黛力新、SSRIs、SNRI等可以缓解FD及慢性胃炎伴有的抑郁及焦虑症状。然而,目前对慢性胃炎伴抑郁焦虑状态的识别率很低,至多15-20%,漏诊率极高,目前的诊治状况虽然有所改善!以此,继续普及这方面的教育是医学界的当务之急,也是衡量一个单位,一个医生学术水准,社会责任心的试金石。关于慢性胃炎伴抑郁焦虑如何诊断识别和快速诊断将在本书的相关章节讨论。此外,慢性胃炎与功能性消化不良有很高的重叠率,甚至二者很难区分。FD的发病机理涉及动力异常、内脏感觉高敏感性、HP、精神心理因素、酸相关理论等。目前二者在治疗上有很多相似之处,很难从临床上区分。

二、慢性胃炎的治疗

慢性胃炎要不要进行治疗和怎样进行治疗?任锡玲教授作了比较全面、细致的分析讨论。有人主张某些慢性胃炎无需进行治疗。大多数慢性胃炎患者无需进行治疗,理由是:(1)慢性胃炎的发病机制尚不明了,因此难以设计出根治性治疗方案;(2)大多数慢性胃炎没有临床症状;(3)没有证据表明,治疗能防止慢性胃炎的结局,诸如胃萎缩、恶性贫血、胃癌(译自ECIL,“TEXTBOOK OF MEDICINE” 事实上单纯浅表性胃炎无须药物治疗,经数月或数年病变可以完全恢复。据统计,从事竞争性强、精神压力较大的人,如汽车司机、急诊科医师、推销员等其慢性胃炎的发病率明显高于普通人群。胃黏膜每天接触食物,各种食物及食物中所含的细菌及其他理化因素的刺激均可对胃黏膜造成一定程度的损伤,为了抵消和修复这种损害,胃黏膜就要不断更新其黏膜层的上皮细胞。在这种损害和修复的动态平衡中,有些部位在胃镜检查及病理活检时发现有轻度炎症及微小的糜烂。多数胃镜医师为避免漏诊,都报告为慢性胃炎。其实这种情况属于黏膜更新的正常范围,无须特殊治疗,尤其不必行药物治疗。对于无临床症状、而胃镜所描述的单纯性胃炎,一般可不作为治疗的依据。对于轻度上腹不适的病人,也多可自行缓解。(夏玉亭主编,《胃炎》,辽宁科技出版社,第一版,1999)。第18版,1988)。对无症状或症状轻微的慢性胃炎,有人主张不加治疗,甚至胃镜检查后可以不必告诉病人,理由是胃每日食物刺激和受到咽下的细菌侵入,有轻度炎症或小的糜烂是理所当然之事,胃粘膜每日就是处于这种损伤和修复的动态平衡之中。(潘国宗,曹世植主编,《现代胃肠病学》,科学出版社,第一版,1996)。

慢性胃炎的治疗基本上是对症性的,目前尚无逆转胃粘膜病理的药物。症状是衡量药物疗效的唯一标准。当决定对症治疗时,用什么药?多大剂量?疗程多长?都是值得注意的问题。浅表性胃炎时,一般胃酸分泌正常或减低,有时升高。萎缩性胃炎病变局限时,胃酸可正常或稍低。胃萎缩时壁细胞几乎全部消失,为无酸分泌,胃液分泌量也极少。使用抑酸药干扰了酸分泌的生理学,酸分泌又调节着其他消化液、消化道激素以及某些细胞因子的分泌,可能带来我们还不知道的不良后果。但出于临床的需要,有时我们不得不用抑酸剂来缓解病人的症状,不少患者由于对抑酸剂产生依赖而被迫长期使用此类药物,医生对长期使用抗酸剂的不良反应却很少考虑。可见由慢性胃炎诊断和治疗所涉及的已经不是一个单纯的医学问题,一个有社会责任感的医生应该认真对待这一问题了。慢性胃炎诊断过多和治疗不当所带来的影响是不能忽视的,小则是病人自身经济的、时间的、肉体的和心理的付出;中则是由此产生的家庭连带付出;大则是一个社会问题。以上的一些问题使人们不禁要拷问,当一种“病”发病率在人群中在95%以上,没有更多的临床特有症状,或者虽然有症状也和胃炎本身并没有直接的因果关系,尽管目前胃炎的诊治有很多高深莫测的时髦的理论(本人认为关于慢性胃炎的有些理论是错误的,至少是不完美的,尽管国内外一些“知名”专家还在津津乐道!)在支撑着它,治与不治都改变不了它的结局。而用抗抑郁药却可获得相当的疗效时,那么这种病还算是孤立的“慢性胃炎”吗?“慢性胃炎”还算是一种疾病吗?

 

(陈玉龙主编 :消化系统心身疾病的研究与临床.郑州,郑州大学出版社 2007.)

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发表于:2009-02-18 06:55

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