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行医手记

关于晚期恶性胃肠道肿瘤治疗的临床实践和思考

发表时间:2012-12-30 17:02 发表者:常玉英 人已读

行医心得:

临床病例:

病例一

某男,64岁,主因打嗝、腹胀一周来诊。胃镜检查发现胃窦不规则巨大溃疡,活检病理诊断为:胃印戒细胞癌。在某医院行外科开腹手术,试图切除肿瘤,但是术中发现肿瘤周围侵润转移明显,未能切除瘤块遂关闭腹腔。半年后患者病故。四川省第四人民医院消化内科常玉英

病例二

某男,76岁,主因慢性腹泻,偶有便血2月来诊,结肠镜检查,诊断为直肠癌。术前检查发现有肝脏转移,为了解除梗阻症状,进行了外科开腹手术,结肠肛门再造术。术后给予全身化疗和局部放疗多次,3个月后患者病故。

病例三

患者,男性,80岁。因便血、腹泻2月就诊。结肠镜检查,诊断为结肠癌。同时盆腔、腹腔有转移,因为患有“心脏病”,患者及本人不同意手术治疗和全身化疗,选择结肠镜局部化疗术治疗,患者存活6年,期间生活可以自理,精神食纳可以。6年后死于心脏病。

行医心得:

一、关于“带瘤生存”的概念

癌症常被称为“不治之症”,这是因为癌肿具有持续生长,侵袭转移最终导致患者衰竭死亡的特性。换言之,若癌肿不能持续生长、不发生侵袭转移,它就不会导致患者死亡。因此,体内发现肿瘤并不可怕,关键是不能任其持续生长,不发生侵袭转移。许多所谓的良性肿瘤,一般只能缓慢增长,也可以体积很大,但不会发生侵袭转移,这种患者我们都能泰然处之,患者生存几年或几十年常无问题。因此,如果我们有办法将癌肿转变为不活跃增长、不侵袭转移的良性肿瘤,那么即使体内有癌,也如同良性肿瘤一样,可带瘤生存,一般不会累及患者生命。由此,近些年来,世界各国专家对肿瘤的诊治进行了深刻思考、系统研究,得提出了“带瘤生存”的新理念。

二、正常细胞癌变是一个漫长过程

业已证明,癌细胞是由人体正常细胞突变而来,这是一个很漫长的变化过程,当很多癌细胞堆积在一起形成可以见到的肿块,此时才在临床上诊断患者已经患癌,所以在临床诊断前,体内可能已经存在细胞的突变,癌细胞早已存在,只是对机体并无影响而已。

临床上所谓的早期癌或没有侵袭转移的癌肿,经过适当治疗如外科切除,可以完全治愈。然而,这种治愈只是我们看不见癌细胞形成的肿块罢了,其实即使在肿瘤早期阶段,通过精细的检查如RT-PCR我们仍能发现血液中微转移的癌细胞,只是由于机体的免疫力,没有适合生长的环境,这些癌细胞并不形成肿瘤。

因此,癌症患者在其诊断前或治疗后体内可能都存在癌细胞,但只要癌细胞不持续增长形成临床可以检测到的肿瘤,我们视这些患者已完全治愈。

因此,癌症是一种慢性疾病,虽然体内癌细胞可能长期存在,虽然我们用精细的分子检测方法可以在血液中发现这些癌细胞的踪迹,但这并不重要,因为这些癌细胞如果没有适合生长的环境和条件,它并不会无限制性生长造成对机体功能的损害。事实证明,这类所谓根治术后的患者很多可以长久象正常人一样生活和工作。

三、早期癌肿可以完全“治愈”

目前,对于早期癌或未发生侵袭转移的局灶性癌肿的治疗基本已达到了共识,就是尽可能将肿瘤切除,达到所谓根治。经病理证实癌细胞有淋巴管、血管浸润或低分化可疑侵袭等所谓高危因素的患者,强调要辅助化疗,以尽可能杀灭残留的癌细胞,由于这类患者,已基本上消除了癌肿的威胁,此时即使一些正常组织的增殖细胞被错杀,但不会造成雪上加霜的结果,多数患者可以获得长久治愈。中晚期癌患者,虽不能象早期癌肿或良性肿瘤那样将肿块完全切除,但经过综合治疗部分患者也获得了较好的疗效。但总的治疗效果仍不尽人意,部分患者送医院后经不适当的治疗反而病情更重。

对于不能根治的肿瘤,目前在治疗观念上存在许多误区,其中最大的误区就是明明知道肿瘤已不可能从体内消除,但总是千方百计地应用各种各样的方法去杀灭肿瘤,其结果,肿瘤并未清除,人体正常细胞却遭受了“灭顶之灾”,此时体内残存的瘤细胞,在缺乏机体的免疫监控下变得异常活跃,可使病情骤然恶化。 

四、晚期癌肿并不要求“肿块缩小”

对于不能根治的肿瘤,不能像传统方法那样评价疗效,追求肿瘤缩小,而是以延长患者生命,提高生存质量为目的。因此,在治疗上,一方面要求保证机体的正常生命机能和良好免疫力;另一方面要促使肿瘤处于休眠或不活跃状态,从而获得患者带瘤生存的机会。

事实证明,许多肿瘤患者,即使在肿瘤的晚期,经过适当治疗,也可长期生存。恶性肿瘤引起死亡主要“抢夺”机体的营养、使患者衰竭;或破坏重要的器官组织引起出血或影响正常生理功能。如上述病例三,虽然没有经过外科手术治疗,患者却在微创营养支持治疗下,生存了6年。二病例一、病例二患者,虽然治疗积极,都经过外科手术,但是生存期未延长,患者临终前3个月生存质量很差。

癌细胞是无限增殖的细胞,需要大量的营养。过去一些错误的观点认为可以将癌细胞“饿死”,所以不吃肉或其他营养物质。其实即使患者不吃不喝,癌细胞也会照样抢夺机体的营养,结果受难的是正常的组织细胞,病人最终会消瘦衰竭而死亡。

五、“带瘤生存”的基本条件

带瘤生长的一个重要前提,是要求机体有正常的心理功能,其中最重要的是保证机体正常营养供给,不能因为有癌细胞的“争食”而妨碍正常细胞代谢。

癌症的任何一种治疗或多或少都会给身体造成伤害,如果机体没有充分的准备冒然进行创伤性的抗癌治疗,容易使机体雪上加霜,甚至促进病情的恶化。只有经过充分准备的机体,才能在抗癌治疗中发挥更佳疗效。营养准备是机体抗癌所必需,常用的营养物质是蛋白质、脂肪,碳水化合物、维生素、微量元素等,要鼓励患者多食,可少量多餐,食欲差者可配合一些助消化药物,有条件者可静脉给予蛋白、氨基酸和脂肪乳等。也可配合一些提高免疫力的药物如胸腺肽、丙种球蛋白、香茹多糖等。此外,抗癌的心理准备也很重要,保持良好的心态,是机体发挥正常免疫功能的重要保证。要明确的让患者明白,癌症无论是早期还是晚期都是可治的,癌症只是一种慢性疾病而已。所谓的癌症治好了,只是癌肿手术或其它治疗用一般的临床影像学检查肿块变小或消失而已,但癌细胞在诊断前和治疗后可能有很长一段时间一直存在,只是在机体抗癌能力降低时才出现复发而已。对于晚期癌,所谓的癌症治不好只是临床上没能将影像学检查看得见的肿块消除而已。癌细胞也是正常细胞变的,如果不对机体造成损害,如无限制生长掠夺营养,侵袭重要脏器造成出血或妨碍器官功能(即所谓的恶性行为),那么即使机体有肿块也不会对患者生命产生严重影响。所以治疗癌症要有观念上的变化,如果治疗上不能消除肿块,那么就要面对它的存在,消除其恶性行为。有些人腹腔有几公斤重的良性肿块仍可生存数年或数十年,就是因为肿块不恶而已。

机体正常的生理功能,特别是免疫功能,本身便可使癌细胞的恶性行为得到抑制,维护正常的脏器功能本身就是抗癌治疗的重要环节。如果有较严重的并发症,如严重的肝硬化并发肝癌,或胆管癌并发严重的胆道感染,那么首要的治疗是针对肝硬化或感染的治疗,而不是忙于治疗肿瘤,因为并发症没控制,就缺乏了带瘤生存的基础,机体就没有能力扭转癌细胞的恶性行为。此时即使有办法如化疗或中药能将癌细胞大量杀灭,但这种不分好丑针对增殖活跃细胞的杀伤,势必会使部分增殖活跃的正常脏器功能如骨髓造血、胃肠粘膜代谢,肝细胞功能等受到严重损伤,这也是少部分晚期癌症患者去医院进行不恰当肿瘤治疗反而会使病情加重的原因。

带瘤生存的另一个前提是肿瘤休眠,也就是要消除肿瘤的恶性行为,使恶性肿瘤转变为良性肿瘤,长期而只能缓慢生长。与体统的治疗不同,其治疗效果并不追求肿瘤体积的缩小,而是要求瘤细胞处于不活跃状态。这些癌肿无论体积多大,只要不发生侵袭转移就如同良性肿瘤只是一个占位病变而已,并不足以对生命构成威胁。因此,患者要有良好的心态,正视机体肿块的存在,只要其维持原状、不活动、不进展,就是抗癌成功的标志。

六、肿瘤休眠的方法

使肿瘤休眠的方法很多,与常规治疗不同的是任何休眠治疗都是要以保证机体正常细胞的安全为前提。

目前一些减瘤姑息方法,并没有休眠肿瘤的作用。如手术切除部分肿瘤虽能达到减瘤的目的,但因为其对活跃的癌细胞并无抑制杀灭作用,因此并不能使残留的肿瘤休眠。加之外科手术对机体是一巨大创伤,可破坏机体带瘤生存的条件,因此不能根治的肿瘤并不提倡手术减瘤。放射治疗,也是一种减瘤,由于放射本身也可破坏正常细胞,因此要求低剂量,不间断疗程,疗效并不追求瘤体的坏死消失,而是使放射后的癌细胞细胞处于被抑杀状态,从而达到使肿瘤休眠的作用。

最常用的肿瘤休眠的方法是化疗,但如传统化疗不同,并不要求通过化疗使实体瘤减小或消失,而是“适度”的化疗,使活跃生长和侵袭前沿的癌细胞得以遏止,使之处于不活跃状态。业已证明,癌是一种基因疾病。人体的正常细胞是精子和卵子受精后,经过多次的反复分裂增殖后,一部分细胞停止增殖,即进入了休眠状态。调节这种增殖的是信号传递系统、凋亡、端粒等。癌是由于多基因异常,导致休眠的结构出现破绽而重新开始无限增殖状态。而且获得了血管新生能力和浸润能力,恶性度更高并伴随着致死性的转移。因此癌的根本治疗并非杀灭显著生长的细胞,而是使之休眠,重新成为温和不活跃的细胞。几乎所有的化疗药并不能识别癌细胞而只是非特异地杀伤增殖迅速的细胞。因此,传统的化疗,对骨髓细胞、消化道粘膜、毛发等增殖较快的的正常细胞也可杀伤,引起患者骨髓抑制、呕吐、腹泻、脱发等副作用。通过提高药物剂量、联合用药、反复用药等单纯追求消灭肿瘤,常常在肿瘤没有摧毁前,机体正常增殖活性的细胞已被摧毁,破坏了带瘤生长的基本条件而出现了得不偿失的结果。

适度化疗与传统的规范化疗方案不同,强调的是个体化疗方案,充分考虑患者的耐受程度和化疗的毒副作用,这种适度化疗可以是低剂量或不间断疗程,以抑制癌细胞使肿瘤不能迅速增长为原则,使肿瘤能原位休眠,为带瘤生存创造条件。药物的选择上拟使用疗效确切毒性较低的药物,针对胃肠腺癌可选择奥沙利铂,鳞状细胞癌选用紫杉醇、胰胆癌可选用吉西他滨等药物。

分子靶向治疗是癌休眠最有前景的治疗手段。目前靶向治疗药物主要有单克隆抗体和小分子物质,前者通过和细胞、血管表面的受体或抗原结合抑制其下游信号传导发挥作用;后者分子量比较小,可以直接进入细胞阻断信号通路上各种酶的化而发挥抗肿瘤作用。抗表皮生长因子受体(EGFR)的单克隆抗体如西妥昔单抗(cetuximab, erbitux, C225),是第一个上市的可抑制肿瘤生长、预防新生血管生成的重组人源化抗EGFR 的单克隆抗体,对正常组织细胞不发生影响。该药2004 年获得美国FDA 批准用于治疗结肠癌, 2006年7月在中国上市。抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体如贝伐单抗(avastin)是目前最有前景的一个重组人源化、人鼠嵌合抗VEGF的单克隆抗体, 可抑制内皮细胞增生和新生血管形成, 延缓肿瘤的生长和转移。小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂如吉非替尼(gefitnib,易瑞沙)可降低癌组织中细胞外基质的合成起到防止肿瘤细胞远处转移作用。

此外,中医药治疗因为强调了对肿瘤的抑杀和对机体调节的平衡,因此在肿瘤休眠的治疗中也有很好的应用前景。

七、晚期癌症治疗的关键点

1. 正视肿瘤的存在,带瘤长期生存

2. 足够的机体抵抗力和营养支持,消除并发症,为带瘤生长创造条件

3.  个体化治疗使肿瘤休眠,而不仅仅追求使肿瘤缩小或消失。

 

 

 

 


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发表于:2012-11-11 09:22

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