2012肿瘤免疫治疗新进展(包括前列腺癌)

本文回顾了2012年肿瘤免疫治疗的进展，其中一些疗法的临床研究数据展示了良好的前景，还有一些药物已经获得了FDA批准。就肿瘤的免疫治疗而言，疫苗是终极目标，但迄今为止它对晚期实体肿瘤的效应还非常有限。

肝细胞癌

肝细胞癌(HCC)是一种全世界范围内最主要的癌症死亡因素之一。HCC的发病率和肝脂肪病变率持续上升，会逐渐成为健康隐忧。小型，局部肿瘤可由手术治愈，包括切除术和肝脏移植术等。不幸的是，大多数患者诊断时已经是晚期。

一些临床试验结果证实免疫治疗可以改善HCC患者的预后。肿瘤细胞浸润的特征与临床预后相关。在一项大型临床试验中，150例患者在切除手术后分别接受IL-2或抗CD3活化外周血淋巴细胞（或观察）治疗。研究人员观察到两组在至复发时间和OS均有显著性统计学差异(P=.09)。有31例接受DC治疗的HCC患者检测到有自体肿瘤细胞溶解产物出现，有14例患者出现部分应答，17例患者病情趋于稳定，患者1年生存率得到提高(63%vs10%;P=.038)。一项随机化2期试验检查了患者手术切除后接受GM-CSF,IL-2,以及BCG治疗的自体肿瘤组织，共有41例I-IIIA期患者被纳入并随机化，19例接受疫苗治疗。总体而言，免疫治疗可显著性地改善复发风险，并延长至复发时间和总生存期OS(P=.01)，结果具有统计学意义。在随访试验中，29360例患者被随机分入观察组和自体HCC疫苗，GM-CSF，IL-2加结核菌素治疗组。接受皮内注射免疫治疗的I/II期患者3年复发率为33%，与之相比，对照组为61%，再次证明了这一途径的临床效应。

HCC免疫治疗中的NK细胞

NK细胞是一种关键的天然杀伤性和调节性因子，而且它的活性在肿瘤患者中仍然得以保持，包括HCC患者，这一人群的缺陷是CD56dimCD16+细胞。对于HCC患者，TILs和外周血淋巴细胞大部分为T细胞和NK细胞。HCC模型中，IL-12和IL-18激活的NK细胞对于抑制肿瘤生长是非常重要的。

HCC的α-甲胎蛋白免疫治疗

α-甲胎蛋白(AFP)是胎儿中主要的血清蛋白(1-3mg/mL)。它也是一种癌胚抗原，其表达在胎儿出生后不久即被抑制。大多数HCCs表达AFP，并且AFP血清检查在诊断和监视治疗效应方面起着重要作用。HCC表达AFP与肿瘤细胞增殖上升和凋亡抑制相关，而且CD45-CD90+HCC肿瘤干细胞也有AFP表达。两项临床试验检查了加入Montanide佐剂及脉冲式加入DC后MHC1类限制性多肽的变化。免疫应答检测证实体内AFP多肽表面抗原具有免疫原性，且能够刺激AFP血清水平高的HCC患者的抗原特异性T细胞。在第二项研究中，有10例患者（III-IV期）接受免疫，其中6例患者表现出MHC四聚体AFP特异性T细胞水平增加，有6例患者IFN-γ分泌频率，AFP-特异性T细胞数量均增加，这证实了基于AFP的疫苗的免疫活性。有2例患者有暂时性血清AFP水平下降现象。射频消融术证实揭盲AFP特异性T细胞的存在。因此，与单独应用相比，消融术或切除术与免疫治疗联合应用可能有更高的效应。

前列腺癌免疫治疗

许多免疫疗法对于前列腺癌2，3期的治疗显示出潜力。第一例，“GVAX,”验证了2个设计用来生产GM-CSF的前列腺癌细胞株(PC3andLNCaP)的活性。在单臂2期研究中它显示出不俗的潜力，接下来的2项3期研究显示并没有达到预期的治疗效果。作为对照，一项3期试验验证了sipuleucel-T（一种晚期前列腺癌疫苗Provenge;Dendreon）治疗晚期内分泌抵抗前列腺癌的效果，证实能够延长总生存期OS(25.8月vs21.7月安慰剂对照组;P=.017),并且这一药物已被FDA批准用于这一人群患者的治疗。

免疫治疗包括患者自体外周血单个核细胞(PBMCs)激活，前列腺酸性磷酸酶肿瘤相关性抗原富集GM-CSF，导致APCs的富集和活化，如DCs，淋巴细胞和单核细胞的混合剂。激活机制并不十分清楚，但可能包含CD54的表达。第三种有希望的途径是异种病毒的主要刺激策略，被命名为ProstVac(BavarianNordic,MountainView,Calif)。这种药物是一种鸡痘病毒和编码前列腺特异性抗原的牛痘病毒的三重共刺激因子，以增加免疫反应(B7-1,intercellularadhesionmolecule1[ICAM-1],以及淋巴细胞功能相关性抗原3[LFA-3])。一系列临床研究显示了这一方法的前景，近来一项随机化2期试验证实了这种药物可以使患者获得多达几个月的生存期受益。

卵巢癌的免疫治疗

近来一项研究证实在一例患者体内发现肿瘤浸润因子类型淋巴细胞的存在与生存期延长相关。肿瘤浸润调节细胞的缺失支持卵巢癌进展中免疫监视的功能，并为这一侵略性极强的癌症的免疫治疗提供了又一项理论支持的基础。当试图运用非抗原特异性卵巢癌治疗方法包括局部给予细胞因子和抗体，就在最近，一些小组开始对所有的肿瘤细胞，包括自体细胞和异体细胞进行疫苗测试，并使肿瘤细胞加载自体DCs，来为卵巢癌特异性抗原的免疫体系提供了更多选择，并避免了个体性卵巢癌相关抗原(CA125,HER-2/neu,叶酸受体或黏蛋白抗原1[MUC1])用作通用型肿瘤限制性抗原靶标的障碍。一项DC富集的PBMCs加载HER-2/neu–GM-CSF(lapuleucel-T[APC8024];Dendreon的产品，类似于Provenge)的临床试验结果显示了对HER-2/neu过表达的肿瘤，包括卵巢癌的抑制效果一般，但其对于这一人群患者类似于sipuleucel-T的延长生存期的效应还有利进一步的研究检测。

肺癌的免疫治疗

小细胞肺癌(SCLC)细胞1类抗原（HLA-A,HLA-B,orHLA-C)的表达量下降，2类(HLA-DR)抗原由于基因转录本的减少，致使免疫原性减弱。一如前述讨论，这些MHC抗原对于T细胞识别，以及在对肿瘤细胞产生免疫应答的第一步的呈递过程中均有非常重要的作用。可以提高MHC抗原表达的因子如IFN-α已被证实可在体外和体内诱导SCLC细胞表达MHC抗原。这一数据支持对SCLC患者IFN-α和IFN-γ因子的临床调查结果。虽然晚期或病重SCLC患者体内缺乏IFNs效应，但对于早期患者，这些因子还是显示了不俗的治疗潜力；对于这些患者，还需要进行附加检查。3项随机化试验评估了化疗后IFN-α的效应，一项研究检测了重组IFN-γ对完全缓解的SCLC患者的效应。

总体而言，这些研究并没有能够证实免疫治疗可以使患者有明确有利的生存期受益。毒性也限制了这些因子的应用，IFNs对SCLC的临床进展研究也因此被中止；还没有发现其他对SCLC患者无显著性毒性的免疫治疗因子或肿瘤疫苗存在，肿瘤细胞表达但大部分正常组织细胞无表达的若干神经节苷脂抗原，可能成为将来疫苗的靶点之一。这些疫苗包括岩藻糖酰单唾液酸神经节苷酯(GM1），聚唾酸，二唾液酸神经节苷脂(GM2)，以及神经节苷脂(GD2和GD3）。一项随机化3期试验检查了放化疗后局限期SCLC患者的抗独特型抗体BEC-2的水平，然而，这项研究并没有能够证实与观察对照组相比免疫治疗可以对患者OS或PFS有显著性的改善。其他针对进展期SCLC患者的疫苗均靶向于聚唾酸和岩藻糖酰单唾液酸神经节苷酯(GM1）。其他的临床进展中的免疫治疗途径包括P53癌症疫苗（P53基因转换并经过AdV呈递的DCs细胞）治疗化疗后危重期SCLC患者以及免疫佐剂SRL-172（热灭活的分枝杆菌疫苗悬浮液），无论是否联合SRL-172进行治疗，均不能改善3期标准化疗后患者的生存期。

研究人员对肿瘤疫苗治疗NSCLC患者的疗效也进行了评估。研究包括靶向MUC1抗原的BLP25脂质体疫苗的2期随机化试验，MUC1抗原是一种NSCLC过表达的细胞表面糖蛋白，与生存期改善相关。已经证实易普利姆玛（ipilimumab）可阻断NSCLC患者CTLA-4信号。一项随机化双盲，安慰剂对照，多中心，2期试验比较了易普利姆玛(10mg/kg每3个月)联合紫杉醇和卡铂VS化疗加倍用于未经治疗的肺癌患者的效果和安全性。初步分析显示易普利姆玛和化疗联合治疗耐受良好，且可改善PFS和OS。一项随机化2期研究显示TLR9激动剂寡脱氧核苷酸，PF-3512676，联合一线药物紫杉烷加铂类化疗用于晚期NSCLC的有效性，这导致了其他2项3期NSCLC试验应运而生。然而，这些晚期NSCLC研究显示这种疗法无生存期受益，一项安全性综述鉴别了PF-3512676联合铂加倍化疗VS仅仅化疗的败血症和败血症相关性严重不良反应事件（包括一些死亡结果）的不平衡性。一项现行2期国际试验检测了肿瘤种系黑色素瘤相关性抗原(MAGE)-A3作为NSCLC疫苗治疗(MAGRIT研究)的靶点的效果，结果显示靶向于这种抗原的疫苗具有潜在受益。

黑色素瘤的免疫治疗

黑色素瘤是评估免疫治疗实体瘤的旗舰，随着这种肿瘤在世界范围内流行率的上升，近几年它越来越成为多重免疫治疗试验的焦点。TILs数量上升与黑色素瘤预后改善相关，免疫应答对黑色素瘤临床结局的重要性在其他实体肿瘤中能否再现还存在争议。免疫疗法中一些优雅的疗法，如在NCI试验中利用修饰性TILs可以带来惊人的抗肿瘤效应，然而，它们在大型多中心临床试验中的治疗表现如何还需要进一步的研究以确定它们在更普遍人群中的适应性。

IV期黑色素瘤的免疫治疗

1970年代非特异性免疫治疗研究引发了大型多中心试验，最终证明BCG治疗黑色素瘤的结果是失败的。非重组和重组IFN-α2b治疗晚期黑色素瘤的研究显示对IV期黑色素瘤的抗肿瘤效应约为16%，这种疗法也因此于1998年被批准用于转移性黑色素瘤治疗。MedarexInc近期展开了关于抗CTLA-4阻断性抗体治疗经二线疗法治疗无效的IV期黑色瘤患者的研究，在该项研究中研究人员发现，易普利姆玛（ipilimumab）可导致OS有统

计学显著性的改善（死亡率风险比减至0.67）。PfizerInc承担的相似的研究也显示出病程改变的患者亚群有持久性的受益。这些药物，就像前述讨论中涉及到的对抗CTLA-4抗体的普遍修饰性药物，其与自身免疫性事件如结肠炎，疹，和内分泌疾病有显著性的相关性，随着它们于2011年3月被美国FDA批准而将可能更加广泛地应用于黑色素瘤治疗（也可能用于其他类型肿瘤的治疗）。关于这些免疫疗法的联合应用，靶向突变型BRAF的新型小型分子治疗，和靶向突变型C-Kit的抗CTLA-4阻断性抗体的研究也在计划中。

辅助疗法

抗CTLA-4阻断性抗体对前期肿瘤疾病的抗肿瘤效应更大，一些小组分析显示IFN-α2辅助治疗可以改善有高复发风险的可切除患者的无复发生存期和OS值。东部合作肿瘤研究组(ECOG)所展开的E1684研究首次证实高剂量IFN-α2b抗体静脉注射，剂量为20MU/m2/day，4周内治疗20天，可显著性改善黑色素瘤患者无复发生存期和OS指标，后续试验中每天3次皮下注射，剂量10MU/m2/天，共治疗48周用于深度原发或淋巴结转移黑色素瘤，并与观察患者的效果进行比较。结果证实ECOG组E1694试验复发风险比减少40%，死亡率风险比减少28%，与神经节苷脂疫苗（GMK;Progenics制药;Tarrytown,NY）相比，IFN-α2b可使复发率和死亡率可降低33%。一些包含世界范围内12至14项试验的meta分析预示IFN治疗可带来复发率和死亡率的双重受益，其对复发率的减少程度数倍于死亡率的减少程度。在群组E1684和E1694试验中研究人员观察到，死亡率显著性的降低仅仅在一些高剂量IFN治疗1年的试验中出现。就在最近，美国FDA批准了聚乙二醇修饰IFN每周治疗多达5年（均值，13个月），剂量为3至6μg/kg，作为辅助治疗用于可切除显微镜淋巴结转移性疾病。这一疗法显示复发率风险比有17%的下降，但对死亡率无改善。欧洲肿瘤研究与治疗组织(EORTC)开展的试验评估了抗CTLA-4阻断性抗体的辅助受益VS安慰剂，以及ECOG群组试验VS高剂量IFN相比较的效果,这些研究数据将在数年后得出并公布。

结论

近期癌症治疗中的显著性新进展，以及上述总结的进展均来自于对可产生免疫性的癌症患者TAs的评估，也来自于对免疫系统与癌症之间复杂交流的理解。免疫治疗的影响力早已在晚期癌症人群中，以及辅助性治疗在可手术治疗的术后复发风险较高的人群中均得到证实。对于辅助治疗人群的免疫治疗的相关效应要高于晚期人群。疫苗是免疫治疗的终极目标，但迄今为止它对晚期实体肿瘤的效应非常有限。Sipuleucel-T治疗前列腺癌是疫苗的首例成功案例，但其对于晚期患者生存期的改善方面仅有一般的，而非显著性的效果。至于肿瘤信号分子，每一个都能对肿瘤产生显著性的影响，两项抗CTLA-4阻断性抗体治疗晚期黑色素瘤试验观察到生存期的改善，本文已有详细阐述。考虑到肿瘤疫苗最重要的影响力产生于对于感染性疾病的预防，而非活性疾病的治疗上，因此，以往肿瘤疫苗不温不火的效应也就不足为奇了，就像大多数被测定的肿瘤疫苗治疗一样。

除了HPV相关的子宫颈癌疫苗的预防作用外，特异性的免疫治疗疫苗用于癌症还非常有限，对于肿瘤进展的理解为癌症免疫疗法，以及发展更有潜力的癌症疫苗预防策略铺平了道路，而后者的受益可能会更大一些。免疫疗法对实体肿瘤的基于癌症患者免疫系统的效应指引着免疫疗法的发展方向，循环细胞因子，趋化因子，DCs抗原加工修饰作用，以及效应T细胞的失活和枯竭等都影响着肿瘤局部环境，这表现了宿主与肿瘤之间的复杂关系。对这些知识的理解为免疫治疗打开了多方向的大门，多个靶向TAs的抗肿瘤抗体，以及细胞因子，IFNs等调节DC和T细胞活性和功能因子的应用，可以达到持久的抗肿瘤效应并引导FDA批准这些极具希望的药物用于此后20年的癌症治疗。

近来FDA批准聚乙二醇修饰的IFN用于黑色素瘤的辅助治疗，仅需要数周的管理即可改善接受辅助治疗患者的生活质量，抗CTLA-4阻断性抗体可靶向检查点分子，首次治疗可提高黑素瘤患者的T细胞对肿瘤的反应性并阻止耐受的产生，因此可改善患者生存期。阻断其他检查点分子，如PD-1和TIM-3的抗体也将要浮出水面，届时无论单独使用还是联合其他疗法应用，都将为免疫治疗增添新的光辉。免疫治疗的未来将包括免疫治疗的联合应用，如疫苗和免疫调节剂，免疫治疗与新的潜在肿瘤信号通路抑制剂的联合应用都使超过一半的受治疗患者受益。免疫治疗和其他治疗方式联合应用时，其对肿瘤的免疫应答应谨慎评估，对于确定应答生物标记物，以及为患者提供潜在理想的特异性免疫治疗方式或它们的联合应用都是非常关键的。