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功能神经外科

面肌痉挛微血管减压的适应症与手术技术

全网发布:2017-03-17 12:10 发表者:陈国志 人已访问

南京医科大学附属逸夫医院神经外科

陈国志主任

一、 什么是面肌痉挛?

(一) 面肌痉挛又称面肌抽搐或颜面痉挛,根据发作的范围不同,可以表现为眼角、口角、乃至整个半侧面部肌肉的阵发性不自主抽搐。多为间歇性、不随意的、阵挛性的面部肌肉抽搐,一般局限在一侧面部,很少累计双侧,故通称为面肌痉挛。南京医科大学附属逸夫医院神经外科陈国志

(二) 典型的面肌痉挛多从眼轮匝肌开始,逐渐向下发展,累及到口轮匝肌、颊肌、颈阔肌。

(三) 不典型面肌痉挛少见,痉挛症状多从口角和面颊开始,渐行上延,渐及眼角及整个眼轮匝肌。

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图1 一侧眼角、口角的抽搐,波及一侧面部抽搐

二、 面肌痉挛的原因是什么呢?

面肌痉挛发病机制的两个学说:

(一)周围神经病因说:认为血管或其他结构要素对神经根产生压迫,使神经纤维结构完整性被破坏,引起神经纤维之间电信号混乱,发生电“短路”,引起非自主性面神经放电,引起面肌痉挛。这种情形,几乎一直是主要的机制。

(二)中枢神经病因说:认为面肌痉挛的病因为脑干内面神经核的神经元产生癫痫样放电,其冲动经面神经传出,从而引起面肌痉挛。不过,根据本人多年的经验与对此病的理解,这种情形几乎可以用“凤毛麟角”来形容了。

图2 紧绕在面神经上的血管,卡压面神经

 图3 动脉血管的波动,对神经就如机械性的刺激,冲动频发

三、 面肌痉挛的治疗方法有哪些?

(一) 初发面肌痉挛时,很多患者心烦意乱,不知如何应对,或胡乱医治,造成治疗延误,或者引起并发症。

(二) 在起病初期,采用适当的药物治疗是正常的,也是必要的,临床常用一些镇静安定类药物。

(三) 当药物治疗不见明显好转,外周面神经分支的封闭与药物注射可具有一定疗效,如利用肉毒素、乙醇等药物阻断面神经的传导,使面肌痉挛解除,但往往引起一系列并发症,特别是面瘫或不全面瘫。

(四) 面神经射频术,就是在乳突茎乳孔附近,面神经出颅初用射频针加热,部分损毁面神经,造成不全性面瘫以治疗痉挛。

(五) 当然,最好的方法是采用微创技术,在显微镜或内镜下进行面神经微血管减压,但前提一定是术前的各项检查基本明确有责任血管,且是比较有经验的神经外科专家来进行此类操作。

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图4 用特氟龙纱布隔离血管与神经,保证不会滑脱复位

四、 面肌痉挛的各种治疗方法之间有何优劣?

(一)面肌痉挛的初起阶段,往往与睡眠不足、劳累、焦虑有一定关系,或者是其中的一个诱因。这时候,第一个举措往往是理疗、针灸等中医措施,其中部分患者也确实得到缓解或者停止了发展,但不幸的是,一部分患者的病情并没有因此而出现停滞或者逆转,反而向更为持久和严重的方向发展了。

(二)病情发展的第二阶段,患者已经感觉到这种痉挛是一个问题,影响了自己的生活和社交活动,不得不选择神经内科来进行治疗,而各种各样的药物,这时候就开始轮流登场了。肌肉松弛药物、抗癫痫药物、营养神经药物等,确实也使部分患者得到控制,而此类药物并非可以长期服用,一旦停药,钟摆又恢复到原点,焦虑和愤懑有时就这样产生了。

(三)病情发展的第三阶段,就是想到如何阻断面神经的冲动。局部针灸、注射肉毒、注射酒精、射频、切割等不一而足,基本上就是两个结果,要么疗效甚微,要么遗留并发症或后遗症等,很少令人满意者。

(四)当各种方法均尝试过以后,抽搐依旧,则不得不面对真正的手术,就是面神经微血管减压手术。这个手术的目的,就是将压迫面神经的小血管隔离开来,使受骚扰或者已经变形的神经得以平静和恢复,面神经的功能得以保留。应该说,这种手术,在有经验的功能神经外科专家手中并非难事,而且成功的几率极高。这也就是许多患者为何要选择微创与功能神经外科专家专门进行此项手术的原因了,因为即便是小的手术,也是性命攸关的。

五、 什么是面神经微血管减压手术?

面神经微血管减压手术,类似于三叉神经微血管减压手术,但又不尽相同。三叉神经独步江湖,从脑桥出来以后,自己带着一个庞大的三叉神经节,从该节上分出三个大的分支,是一个十分粗大的神经,从耳后枕下入路者,常有深远之感。

面神经则出自桥延沟之中外,与前庭听神经伴行,在内耳门时位于前下方,面神经下方。而此处的责任血管多为小脑前下动脉或其分支,卡压面神经的同时,也可能同时影响听神经或者前庭神经。听神经受到骚扰,则有耳鸣、耳聋等情况发生。前庭神经受到骚扰,则有眩晕、恶心、呕吐等情况的发生,此后两种情况,我会单独另行讲解和分析。

面神经微血管减压从方法上与三叉神经减压并无本质区别,但因涉及其他两个神经,有时卡压的血管不仅在脑池内,而是进入了内耳门,卡压颇重,需要打开骨性内耳道,解放血管和神经,这就不是那么简单了。打开的硬脑膜需要重新修复,神经需要保护,血管需要隔离,这一切都是在狭小的空间内操作,因此,技术要求还是很高的。

六、 面神经微血管减压术的影像学标准是什么?

面神经微血管减压前,需要在诊断上有一个十分明确的证据,这个证据就是查出责任血管。如果可以三维重建,则核磁超薄影像就十分有用,大多数情况下都是可以确定的。

当然,即便没有发现十分明确的责任血管,在排除其他可能性之后,在有经验的功能神经外科专家眼中,也是可以进行微血管减压手术的。

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图5 可以看到面神经周围的责任血管所形成的影像

七、 为什么部分面肌痉挛者有耳鸣、和眩晕的情况?

临床上经常遇到耳鸣、眩晕的患者,一句供血不足可以让许多神经科医生轻松地完成诊断,而究竟是什么原因引起的供血不足,什么血管引起的耳鸣和眩晕则不是考虑的范畴。

在功能神经外科专家这里,这个关是过不了的。一定要了解究竟出了什么问题,是脑干本身的问题,还是前庭神经、听神经的问题,是神经本身的问题,还是周围血管、骨质、软组织的问题,是一般的压迫,还是增生或者炎症的问题。对于这些问题有了基本和详细的判断与了解以后,解决问题的方法才是考虑的下一个要素。具体情形,将在有关专题上详细讨论。

八、 面神经微血管减压的临床效果如何?

面神经微血管减压治疗面肌痉挛,要取得良好的效果,取决于两个十分重要的因素,一个是诊断的明确与详细,一个是手术技术的精湛。

诊断为面肌痉挛本身并不难,而细节的诊断,特别是影像学、电生理方面的证据则尤为重要。核磁超薄神经血管扫描时最为重要的诊断依据,有条件的话,应该作为必须的常规。有了证据,手术的成功就有了信心。当然,各类电生理的术前检查与术中监控也十分必要,增加了手术的安全性和积累了更为丰富的经验。

九、 我们所具有的技术特点有哪些?

从最初的肉眼下的微血管减压,到今天的显微镜下、神经内镜下的精确手术,功能神经外科的技术发生了巨大的变化。

从诊断意义上来说,没有今天的3.0超薄核磁扫描,一切想象都是在推测。

显微外科技术的高低,首先在于看得见,其次在于精确的操作。

一个手术,经过精确的准备,手术过程的细致和耐心,隔离的血管是否可以长久地远离神经,这是一个重要的问题。复发的一个重要原因就是隔离开的血管又恢复到原位,防止这种恢复的手段有多种,注意这个问题,才可以取得久远的疗效。

本文系陈国志医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-03-17 11:59

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