顽固性耳鸣的病因、症状与微创手术治疗

一、一般情况

（一）顽固性耳鸣是一种主观的感觉，并非真正听到外界的声音，而是源自内耳深处的神经性耳鸣。可以是持续性的，也可以是间断性的，可为有节律的马蹄声、钟摆声，时轻时重，有高调金属音，也可以是低沉之音，或有搏动性，故称顽固性耳鸣。

（二）此种病例并非少见，患者多奔波于各医院耳科进行检查，而各项检查均提示中耳以及内耳结构与功能正常。耳鸣危害甚大，困扰生活，更兼听力损伤，乃至耳聋。

（三）部分患者可来神经内科就诊，往往均以脑供血不足作为笼统诊断而统而治之。扩血管药物、神经营养药物或有点滴裨益，但实则离题稍远，未达精准诊断与治疗之的。

图1 恼人的耳鸣，如影随形，挥之不去，不召即来

二、病因何在

（一）如果病因在于内耳或者中耳，此则不在我的话题之内，也无需使用顽固二字，而一称顽固，则病因已过内耳道、内耳门，延宕达于小脑桥脑角的脑池之内，更达脑干附近，乃至深达脑干内部。诸多病因中，血管源性占据首位。

（二）小脑前下动脉，多从基底动脉发出，辗转迂回，盘绕于脑桥与延髓侧翼，发出各级分支供应脑干、小脑，也供应此地各类神经，如三叉神经、面神经、听神经以及前庭神经等。

（三）不论在面听神经起始于脑干之处，还是在行抵内耳门之程，常是小脑前下动脉相伴。更有甚者，部分小脑前下动脉主干可以发卡形状深入内耳道一程，恰与返折袢顶发出内听动脉，一并伴随面听前庭神经，至于内耳。凡有搏动性杂音，几乎均来自此责任血管，不仅耳鸣，也可有眩晕、呕吐发生，当然，有面部抽搐也不奇怪。

（四）脑干内部听神经核团，即为蜗神经核团，供应此处的血管穿支来源于椎基底动脉，也可来源于小脑前下动脉本身及其穿支。因供血不足而引发此神经核团的功能紊乱是可能的，其具体的机制并没有详细的研究资料。不过，依据我的判断，如果是供血不足，最大的影响应该是听力减退，而不是耳鸣。老年人的听力减退，排除了内耳和中耳的问题之后，脑干供血不足应该是最大的原因。也就是说，耳鸣更应该是刺激性原因，或者是如癫痫放电一样的原因，而不是供血不足。

（五）当然，如咽鼓管异常开放、颞颌关节病变、中耳和外耳道等病变等，已经不是我认可的顽固性耳鸣的原因了，因为这些原因一点都不顽固，耳科医生应该轻松能够解决。

图2 小脑前下动脉及其分支，经常是位听神经的责任血管

三、临床表现形式

（一）听力减弱：早期偶有听错频发，必得认真倾听，方可听真，或偶有个别字句难以听清等情形。

（二）高音调、顽固性耳鸣：多在人静时显现，可为金属音调，一耳鸣叫为主，少有双侧。

（三）耳鸣、眩晕：耳鸣与眩晕伴发。或者同时出现，或者交替出现，有逐渐发展之势。

（四）音量增大：看电视等加大音量，他人不堪忍受。经常打岔、要求对方重复，打电话时经常要求对方提高音量，自己说话的音量常会不自觉地加大。与他人交谈，近在咫尺也经常难以听真。

（五）脾气与性格改变：由于长期耳鸣，听力减退，或有眩晕发生，扰乱心情，烦躁不堪。重者有焦虑、抑郁、失眠等一系列症状出现，非为小疾也！

图3 显示在桥小脑角脑池内有面听神经与小血管的密切位置关系

四、治疗方法

（一）耳科治疗：目的是排除中耳、内耳、外耳的疾病。当耳科检查告知你一个正常的结果时，找神经科医生几乎是必然的。各类药物几乎也是难以根治耳鸣，这一点应该有心理准备。

（二）神经内科的用药原则：耳鸣，在神经内科就诊，医生的第一个反应就是缺血，是脑供血不足。用药当然也是沿着这个思路进行，扩血管药物、降血脂药物、抗凝药物、维生素类药物、改善微循环药物等。确有部分患者经过此类治疗以后，症状得到了缓解，这就说明确实有部分耳鸣是中枢性的，前庭神经核团、蜗神经核团确实供血不足，这些措施是有效的。当这些药物也无效时，患者似乎走入绝境，好像再也没有什么好的方法。不过，有一句话说的好：车到山前必有路，看你是否在旅途！你应该去看功能神经外科专家了！

（三）功能神经外科专家的干预：当然，在大多数医院并没有真正的功能神经外科专家，只有在一定级别的医院才有个别的专门从事功能神经外科的顶级专家。功能神经外科，就是专门研究用手术方法治疗由于脑和神经的功能变化而引发的各种疾病和问题。在研究了患者在耳科以及神经内科看病的历史资料以后，功能神经外科专家一般都会建议患者做一个核磁，进行详细的桥小脑脚区的血管神经超薄扫描，目的是进一步明确是否有责任血管的存在。如果结果肯定，则微创的前庭神经、听神经微血管减压手术就可以施行了。

图4 小脑前下动脉及其分支，术中垫起来的是面神经，后面是位听神经

五、微创的前庭神经、听神经微血管减压手术效果如何

如果是诊断十分明确，而患者身体的一般状况又适合手术，这个微创手术的效果应该十分肯定。术后立刻感到安详，愉快的感觉也会随之而来，多年困扰的耳鸣、眩晕、焦虑、抑郁、烦躁、失眠等症状，如风吹之云，荡然无存。

当然，此处的微血管减压手术，如果涉及到打开骨性的内耳道，术中操作的复杂性，要超过一般的微血管减压手术。因此，在硬件具备的前提下，有经验的功能神经外科专家就是关键了。

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