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经典问答

不明原因的急性肝损伤

发表时间:2009-08-06 10:55 发表者:陈学清 人已读

患者:年龄33岁,女。 3月3日晚8点突然急性腹痛,无发热,无腹泻,有恶心,呼吸急促,憋气,呕吐一次。甲乙丙丁戊型肝病毒标志EBV,CMV均未见异常.抗线粒体抗体,抗平滑肌抗体,抗核抗体阴性,AFP 1.73ng/ml,CEA 0.33ng/ml,梅毒,凝血酶等,生化,便尿常规未见异常。CA125,CA199,CA724,CA153都正常。抗HDV.IGM阴。红细胞信息,RBC-P70Fsc,WBC-MFsc,电导率正常。 B超提示轻度脂肪肝胆囊结石,其他未见异常。入院后保肝,退黄,降酶对症治疗。问题: 1.急性腹痛原因没有找到,肝功突然异常原因没有找到. 断断7个小时,转氨酶急剧上涨从135涨到508,可能什么原因? 2.哺乳期5个月,肝功正常后是否可以继续喂奶,停口服药物多久可以喂奶? 3.3月16号出院时候GGT是200,仍然异常,碱性磷酸酶偏高。还要检查哪些科目,注意什么?其他肝功检验项目正常。 多谢! 治疗说明: 3月5号住院,期间一直服用茵栀黄颗粒,维生素C,多烯磷脂酰胆碱注射液,阿拓莫兰粉针,注射用复方甘草酸苷,五酯胶囊,肝素钠注射液,门冬氨酸钾镁注射液,甘草酸二铵注射液,还原型谷胱甘肽。 3月16日出院后一直服用五酯胶囊,易善复胶囊 2009.3.3 23:41 腹痛4个小时之后检查 民航总医院异常科目:总胆汁酸TBA(0-10umol/L) 38.39 谷丙转氨酶ALT(0-40IU/L) 135.79 谷草转氨酶AST(5-40IU/L) 273.27 碱性磷酸酶ALP(42-105U/L) 117.02 谷氨酰转肽酶GGT(10-40U/L) 472.87 葡萄糖(3.9-6.1mmol/L) 7.98 肌酐Cr(44-97?mol/L) 40.37 WBC 13.1 中性 86.5 正常科目总胆红素TBIL(2-19?mol/L) 14.04 直接胆红素DBIL(0-6.84?mol/L) 5.37 间接胆红素IBIL(0-18?mol/L) 8.67 前白蛋白PA(160.0-360.0mg/L) 211.75 总蛋白TP(60-80g/L) 72.26 白蛋白ALB(35-55g/L) 45.03 胆碱脂酶CHE(3.93-10.8KU/L) 9.04 白蛋白/球蛋白比例(A/G)(1.0-2.5) 1.65 球蛋白GLB(20-45g/L) 27.23 AST:ALT(0.8-3.0) 2.01 钾K(3.5-5.5mmol/L) 3.62 钠Na(135-150mmol/L) 137.00 氯Cl(94-110mmol/L) 101.70 二氧化碳总量TC02(22-32mmol/L) 24.71 钙Ca(2.03-2.54mmol/L) 2.51 磷P(0.96-1.62mmol/L) 1.12 尿素氮BUN(2.2-7.2mmol/L) 3.67 尿酸Ua(149-387?mol/L) 250.33 淀粉酶AMY(0-220KU/L) 72.57 尿素氮/肌酐(0.03-0.10) 0.09 阴离子间隙(7.0-16.0mmol/L) 10.59 2009.3.4 07:13 距离上次检查7个小时 民航总医院异常科目:总胆汁酸TBA(0-10umol/L) 57.18 谷丙转氨酶ALT(0-40IU/L) 508.84 总胆红素TBIL(2-19?mol/L) 37.37 直接胆红素DBIL(0-6.84?mol/L) 18.54 谷草转氨酶AST(5-40IU/L) 905.05 碱性磷酸酶ALP(42-105U/L) 140.67 谷氨酰转肽酶GGT(10-40U/L) 739.26 间接胆红素IBIL(0-18?mol/L) 18.83 正常科目前白蛋白PA(160.0-360.0mg/L) 209.76 总蛋白TP(60-80g/L) 72.13 白蛋白ALB(35-55g/L) 44.35 胆碱脂酶CHE(3.93-10.8KU/L) 9.36 白蛋白/球蛋白比例(A/G)(1.0-2.5) 1.60 球蛋白GLB(20-45g/L) 27.78 AST:ALT(0.8-3.0) 1.78 2009.3.5 xx总医院住院异常科目:谷丙转氨酶(0-40U/L) 793 总胆红素(4.3-22.5umol/L) 46.2 直接胆红素(0-8.84umol/L) 18.4 谷草转氨酶(0-40U/L) ?? 碱性磷酸酶(20-110U/L) 240 谷氨酰转肽酶(8-50U/L) 862.0 正常科目总蛋白(60-80g/L) 79 白蛋白(35-55g/L) 49.6 血糖(3.9-6.1mmol/L) 5.05 尿素氮(2.2-7.2mmol/L) 4.40 肌酐(44.2-115umol/L) 54 胆碱脂酶(5400-13200U/L) 9337 岩藻糖苷酶(0-40U/L) 29 尿酸(119-416umol/L) 257 2009.3.6 xx总医院住院异常科目:谷丙转氨酶(0-40U/L) 627 总胆红素(4.3-22.5umol/L) 24.70 直接胆红素(0-8.84umol/L) 11.10 谷草转氨酶(0-40U/L) 234 碱性磷酸酶(20-110U/L) 252 谷氨酰转肽酶(8-50U/L) 770.0 正常科目总蛋白(60-80g/L) 74.8 白蛋白(35-55g/L) 47.0 血糖(3.9-6.1mmol/L) 4.68 尿素氮(2.2-7.2mmol/L) 3.50 肌酐(44.2-115umol/L) 70 胆碱脂酶(5400-13200U/L) 8528 岩藻糖苷酶(0-40U/L) 27 尿酸(119-416umol/L) 246 淀粉酶 37 2009.3.10 xx总医院住院异常科目:谷丙转氨酶(0-40U/L) 126 总胆红素(4.3-22.5umol/L) 30.10 直接胆红素(0-8.84umol/L) 22.80 谷草转氨酶(0-40U/L) 65 碱性磷酸酶(20-110U/L) 143 谷氨酰转肽酶(8-50U/L) 391.0 正常科目总蛋白(60-80g/L) 77.6 白蛋白(35-55g/L) 46.6 血糖(3.9-6.1mmol/L) 4.51 尿素氮(2.2-7.2mmol/L) 3.50 肌酐(44.2-115umol/L) 52.0 胆碱脂酶(5400-13200U/L) 8090 岩藻糖苷酶(0-40U/L) 26 尿酸(119-416umol/L)194 2009.3.16 xx总医院住院,本日出院异常科目:碱性磷酸酶(20-110U/L) 114 谷氨酰转肽酶(8-50U/L) 200.0 正常科目谷丙转氨酶(0-40U/L) 26 总胆红素(4.3-22.5umol/L) 10.90 直接胆红素(0-8.84umol/L) 3.70 谷草转氨酶(0-40U/L) 19 总蛋白(60-80g/L) 68.7 白蛋白(35-55g/L) 43.2 血糖(3.9-6.1mmol/L) 4.01 尿素氮(2.2-7.2mmol/L) 4.60 肌酐(44.2-115umol/L) 55.0 胆碱脂酶(5400-13200U/L) 7578 岩藻糖苷酶(0-40U/L) 37 尿酸(119-416umol/L) 265 3月16日出院后一直服用五酯胶囊,易善复胶囊广州医科大学附属第一医院消化内科陈学清
广州医学院第一附属医院消化内科陈学清:如果您报告的检查结果都是准确的话,您患者的是一个典型的胆总管结石并阻塞性黄疸。有可能您的小结石排出来了,也有些没有排干净。总之,我想,在近一二年内,您应该有类似的症状再出现,或者更为严重(如高热,胰腺炎等)。到时您应该告诉医生您这次的病情,让当地的医生给您一个ERCP+EST手术。
患者:非常感谢陈医生的回复,如果我病情稳定是否暂时不需要做手术呢。另外,我的结石最大也只有0.8,一共有2个。也有医生认为阻塞性黄疸不会导致这么严重的肝损伤,也有医生说是不是食物中毒,很奇怪,转氨酶升高的很快,用药以后下降的也很快。
广州医学院第一附属医院消化内科陈学清:基本可以肯定胆总管结石的诊断,但暂时不需要手术,因为您剧痛过一次,可能都排石了。基本上来说,这种问题肯定会再出现的。但现在也不致于为此不能完全肯定的存在的结石来做一个ERCP。您如果记得这次的经验,及时告诉下次给您接诊的医生,会有帮助。如果胆囊结石比较大而且胆囊壁毛糙,建议腹腔镜下切除。还有一点是,可以定期复查,如半年或一年一次肝胆的B超检查。发现问题,及时处理。如果发现了胆总管结石,则可以择期行ERCP内镜下微创取石,不需要等到一下次再发作。祝好。
患者:医生,胆结石是在腹痛以后的第二天早晨BC发现的。也就是疼痛结束了大概十几个小时之后。之前有没有结石就不清楚了。目前应该还残留了2个。另外一个问题,我还要继续保肝治疗吗,孩子才5个月,想继续喂奶。多谢你的热心帮助,第一次咨询,就碰到了好医生,感动啊。
患者:我的结石如果已经排出的话,那么剩余的结石不会一直安静的呆在胆囊里头吗,一定能够还会跑到胆总管里头吗。石头排出以后,肝功里头的GGT为什么还不正常呢?是否还有阻塞。怎么判断现在管道已经疏通,不再堵塞了呢,我还要近期做个BC复查吗?不好意思,我的问题比较多。你不忙时候再答复我吧。很高兴碰到你这样有责任心的医生,我在北京跑了好几个医院也没有得出结论。
广州医学院第一附属医院消化内科陈学清:如果结石在胆囊,暂时不用做。如果结石在胆总管,最好是近期择期做ERCP取石,以避免再次发作。另外,不需要保肝治疗。您的肝脏损害本来就是因为胆总管结石阻塞引起的,而且,严格意义上来讲,这个世界上还没有真正意义上的保肝护肝药物。保肝护肝最好的办法就是除去病因。。。我是想努力做个好医生,也不怨枉我学的一些知识。
患者:谢谢陈医生,你一定会做一个成功的大夫。问个很不专业的问题,结石到了胆总管也会随肠道排出是吗?另外,我如何能确定目前结石在什么部位?BC是不是不准确?
患者:我用了降酶的药物转氨酶立刻就降下来很多。难道可以不用这种药物,酶也会降下来了吗?我不知道我的身体目前是个什么状况,总之感觉基本跟正常人一样,偶尔吃完饭会感觉烧心。胆囊方面还有什么相关的检查可以做,化验。。如果停了保肝降酶的药物,转氨酶不知道会不会继续上去。谢谢您!!
广州医学院第一附属医院消化内科陈学清:您这次发作就是因为胆总管的结石往外排时引起的症状。一般胆囊结石的病人1/10合并有胆总管结石。0.8CM以下的胆总管结石自排率约20%,大部份是不能自排的,因此需要行ERCP取石。胆结石的诊断B超的符合率只有60%以下,尤其是微小的结石,B超的诊断率是十分低的(当然与个人的技术有关)。目前诊断胆总管结石最精准的是超声内镜(EUS),以我们的行话来说,超声内镜和ERCP是一个战壕的战友,超声内镜不仅可以准确诊断胆总管结石,而且还可以有效地避免做不必要的ERCP,因为ERCP毕竟是有较大风险的介入治疗。有兴趣可以读一读我的科普文章(也算是学以致用,服务于患者)。http://chenxq66.haodf.com/wenzhang/52710.htm; http://chenxq66.haodf.com/wenzhang/52305.htm
广州医学院第一附属医院消化内科陈学清:呵,所谓的保肝降酶药物可以全部停掉。
患者:谢谢你,麻烦了你一晚上。网上看到有卖胆清强磁贴,不知道能否相信。 http://www.dqqct.com/index.html,这个网站有介绍。
广州医学院第一附属医院消化内科陈学清:我不会看那些东西的。作为医生,我还是相信我们经过实践证明有效的东西,或者是我们专业杂志上介绍的内容,因为这些内容也是经过检验的。我想告诉您的是,到目前为止,没有药物真正能表现出溶胆结石的作用。如果真有那个本事的话,不用做广告,我们大夫们会给他们用并宣传的,因为的确是功德无亮的事。
患者:陈医生,今天复查了肝功。离上次出院有10天。结果发现谷丙39(上次26),谷草47(上次19)都升高了,谷氨酰转氨酶倒是下来一些从200降到105,不过还没有达到正常值。我该怎么办?可以喂奶吗?另外,是不是还在胆管是不是还在拥塞状态?保肝药停了酶继续升高怎么办?我没有其他不适的感觉。谢谢你。
患者:有没有疏通胆道的药吃吃呢,很着急,孩子还等着喝奶,另外,我现在是要多锻炼还是多休息。网上有介绍柠檬汁,苹果汁加橄榄油的食疗,是否可以尝试。谢谢!!
广州医学院第一附属医院消化内科陈学清:没有任何的不舒服,而且谷丙和谷草也没有显示出都什么大的异常,谷氨酰转氨酶还下来了,我看不出您为什么着急。您的酶下来并不是由于保肝护肝的药物,而是胆管通了。由于喂奶,把药物都停了吧。本来我是建议您服用优思弗的,也可以不用。您现在用北京话来说应该是该干嘛干嘛。
患者:谢谢陈医生,那我过几天再去复查一下肝功。看到酶反弹总是有些担心,以为又堵上了,或者没有彻底通顺什么的。不知道胆管通了转氨酶多久才能彻底降到我以前的样子,因为以前体检查转氨酶都是十几的样子,头一次得这么可怕的病,有些害怕。另外如果长期这样偏高,担心对肝脏造成损伤。
广州医学院第一附属医院消化内科陈学清:其实我希望您把这个检查费捐给希望工程:-)。
患者:陈医生真幽默啊,我这人就是经不起任何病,成天想,问医生的问题也特别多,总想搞个水落石出才踏实。真遗憾没有学医,呵呵。最后一个问题,如果我再次发病,应该立刻手术吗,不会来不及就休克了吧,真怕去错了医院给耽误了,急诊能做手术吗,还是通过输液可以临时缓解,怕怕。疼的时候嘴唇发紫,呼吸困难,记忆犹新。
广州医学院第一附属医院消化内科陈学清:如果再次出现类似的发病,就要做ERCP+EST取石,就是内镜下微创取石。以下的一段话是我拷贝上面我给您的回答,已经很全面了,请您再读一篇吧: 基本可以肯定胆总管结石的诊断,但暂时不需要手术,因为您剧痛过一次,可能都排石了。基本上来说,这种问题肯定会再出现的。但现在也不致于为此不能完全肯定的存在的结石来做一个ERCP。您如果记得这次的经验,及时告诉下次给您接诊的医生,会有帮助。如果胆囊结石比较大而且胆囊壁毛糙,建议腹腔镜下切除。还有一点是,可以定期复查,如半年或一年一次肝胆的B超检查。发现问题,及时处理。如果发现了胆总管结石,则可以择期行ERCP内镜下微创取石,不需要等到一下次再发作。祝好。
患者:多谢陈医生百忙之中还上网帮忙回答问题。非常感谢!!祝您工作愉快,身体健康。
广州医学院第一附属医院消化内科陈学清:不客气。

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发表于:2009-03-27 21:03

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