子宫肌瘤剜出术及手术技巧

子宫肌瘤剜出术是只切除肌瘤而保留子宫的手术，迄今已有百余年的历史。它是属于建设或修复性的手术，但尚未被充分认识，在相当多数的妇科医师眼里，遇有肌瘤便一切子宫了事，不能不说是个遗憾。

适应证和禁忌证

①肌瘤剜出的最主要目的是保留子宫，保留生育功能。年轻未婚或己婚未育又渴望生育者，应尽可能保留其子宫。年龄超过40岁，卵巢功能日渐衰退，受孕力下降，则不宜施行保守性手术。②若肌瘤是引起不育的一个因素，或肌瘤引起习惯性流产，剜出肌瘤将有助于去除一个病因，增加妊娠或其成功的机会。③盆腔的恶性病变(如子宫颈癌、卵巢癌等)及严重的盆腔炎症(尤其是结核)不应做剜出手术。肌瘤恶变甚少，所谓“生长活跃”、“生长较快”不是剜出的禁忌证。④双侧输卵管阻塞，无整形再通之可能者，剔出肌瘤保留子宫失去了意义。同样，其丈夫有绝对不育因素(如无精子)者，也不宜选择本手术。⑤在有些情况下，保留子宫是由于病人强烈地要求和对切除子宫的难以解释的顾虑。她们认为月经的出现是健康、年轻和性生活的基础，这时的保留子宫则是属于心理因素的考虑.

手术技巧

1.基本原则术者要有这样一个信念和决心:即凡肉眼能看见的，一手摸得到的肌溜均应一一剜出;其次是尽量减少出血和创伤，井时刻注意保护输卵管及“重建”子宫。
2.子宫的托出和检查开腹后r共个子宫托出切口外，详细检查肌瘤的数目、位置和大小，以便设计别出方案，不要急于“见一个，刻一个”。
3.止血问题肌瘤刻出并不是都比子宫切除简单、容易的手术，出血是主要危险之一，多发生在人范围的剥离(大个肌瘤或多个肌瘤)、宫颈肌溜.妊娠子宫肌瘤等手术。减少出血的要点是①刻出开始前用止血带将宫须勒紧，在子宫血管水平上通过阔韧带之“无血管区”套入止血带，止血15分钟，放松2分钟，再重复之。②也可用Bonney设计的夹持宫颈的特制钳③用催产素生射于子宫肌层。④“瘤床”渗血往往很多，缝合时务必关闭“死腔”。
4.切口选择根据肌瘤的位置选择“一个可以剜出几个肌瘤”的切口，以利于子宫解剖和功能的恢复。但也不必勉强从一个切口刻出过于分散的肌瘤。最好选择前壁，施行纵切口。切口附近的肌瘤是通过切口暴露的肌层“隧道”式的达到刻出目的的。只有在较大肌瘤，才施行横的或梭形切口，要注意勿伤输卵管入口处，子宫壁不宜切除或修剪过多，以防缝合困难及子宫严重变形。
别出技巧剑出的关键是找好肌瘤与正常肌层的界限，宁可切深一些，层次便可以暴露出来。一般用钝性剥离，以手指或刀柄，层次对头，很容易分离，层次不对，则难剥离，又易出血(腺肌瘤亦无明显界限)。锐性分离常造成“假层次”。用双爪钳钳夹肌瘤作一牵引，便于剥离。分离到最后，所剩“根部”应拧断，如切断，则易出血。
6.不同部位的肌瘤剜出①后壁肌瘤一般从后壁纵形切入，如较大肌瘤可作横切口，如“帽状”向内剥离。如肌瘤深藏肌层靠近粘膜，亦可在进入宫腔时从粘膜面荆出之。②阔韧带肌瘤常使输尿管走行改变，或输尿管紧靠其旁或其后，要格外小心。最安全的办法是打开阔韧带，用手指分离将肌瘤“娩出”，或切开肌瘤包膜将其剥出。且不可用刀剪在其周围切断组织。肌瘤刻出后也要认真检查输尿管。③在刻出宫颈前壁肌瘤时要打开膀胧腹膜反折，避免损伤膀脆。要确定好宫颈管，以免切断和缝闭。在缝合时亦注意宫旁的血管，以减少出血。
7.是否进宫腔浆膜下或肌壁间单发肌瘤一般不必进入宫腔，粘膜下肌瘤则必须进入宫腔。对于多发肌瘤，为了彻底清除肌瘤，甚至应该有意识地切进宫腔，可以更清楚检查，尤能摸到一些“肌瘤仔”。还能诊视有无枯膜下肌瘤、息肉等，如疏漏，则可能是术后出血症状仍未改善的原因。切开宫腔并不增加术后并发症和再次妊娠子宫破裂的机会.
8.子宫切口缝合及子宫“重建”修剪多余的或破碎不整的肌层组织，用肠线间断缝合?...3层。创腔大的，可增加缝合，一定要缝闭死腔，彻底止血。尽量使子宫形状完好，但重建后的子宫仍大于正常和不甚规整，日后可收缩复原。常规缩短圆韧带，维持子宫前倾位。如输卵管有粘连或积水等，应酌情行整形手术。
9_特殊时期的肌瘤刻出①妊娠合并子宫肌溜，一般持保守态度，避免手术。因为妊娠时子宫充血，层次不清，出血多，又可引起流产、早产。除非浆膜下肌瘤发生扭转，或肌瘤位置甚低阻碍产道，才考虑肌瘤剜出术 ②剖宫产时，避免剜出术也是明智的，并非“顺便捎带”之事。止血常遇困难，特别是肌瘤位于子宫血管附近或胎盘部位。若是带蒂的浆膜下肌瘤易于切除，也不失举手之劳。