腹腔镜子宫肌瘤剥除的局限性与对策

发表者：陈慧敏人已读

The Strategy to the Specificity of
Laparoscopic Myomectomy

首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科
张震宇
腹腔镜子宫肌瘤剥除术的特殊性
 子宫肌瘤的复杂性 ---多、大、隐匿
 腹腔镜手术的局限性---不如人手那般灵活
 肌瘤剥除术的特殊性---出血多、缝合困难
 患者及其配偶“热捧”---形势逼人

腹腔镜子宫肌瘤剥除术的复发率
Rossetti (2001) 253例经腹及腹腔镜子宫肌瘤剥除术患者，二者术后2年后复发率分别为23%和23.5%。
Doridot (2001) 196例腹腔镜子宫肌瘤剥除术者，平均观察42月，总复发率22.9%，2年累计复发率为12.7%，5年累计复发率为16.7%。
腹腔镜子宫肌瘤剥除术的复发率
笔者（2006）腹腔镜与开腹肌瘤剥除对比研究
234例子宫肌瘤剥除患者平均25.8（6－68）月，手术后的复发率为23.07％（54/234）
LM组复发率24.2％（44/182），TAM组19.23％（10/52）
LM与TAM两组复发率没有显著差异
单因素分析显示子宫大小、肌瘤类型、大小和数目是复发的相关因素
Cox回归分析结果显示三个相关危险因素是：
肌瘤≥10cm （P=0.004，RR＝2.504 [1.345,4.660]）
多发肌瘤（P=0.001，RR＝3.349 [1.626，6.896]）
肌壁间肌瘤（P=0.021，RR＝2.103 [1.114,3.639]）
L M 生育能力的影响
 Landi (2003) 354例腹腔镜肌瘤剥除术，术后妊娠76例，其中4例妊娠2次，1例双胎妊娠。12例早孕期流产，1例异位妊娠，1例胚胎停止发育，1例葡萄状胎块。31例妇女足月阴道分娩，26例剖腹产终止妊娠，未发现子宫破裂者。
 Malzoni (2003) 144例巨大子宫肌瘤腹腔镜剥除术患者，瘤体直径5-18cm，平均7.8cm，有不孕史者占70.8%，术后妊娠26例，阴道分娩9例，剖腹产12例，流产4例，异位妊娠1例，未发现子宫破裂。
 Dessolle (2001) 腹腔镜子宫肌瘤剥除术后妊娠率高达40.7%，妊娠率的差别与患者年龄有关，年龄<35岁、不孕时间<3月者，妊娠率高。
L M 生育能力的影响
 笔者（2006）腹腔镜与开腹子宫肌瘤剥除术后的妊娠率对比研究
 参加研究234例，随访时间平均25.8（6－68）月
 LM组39（182）例患者有生育要求，妊娠26例（66.7％）
 TAM组12（52）例有生育要求，妊娠2例（16.7％,2/12）
 妊娠结局：分别为流产18例（3例自然流产，15例人工流产），剖宫产8例，阴道分娩和异位妊娠各1例
 LM组与TAM组妊娠率有显著差异（P＝0.002）
 肌瘤切除术后妊娠的影响因素为手术方式和肌瘤类型
腹腔镜手术优于经腹手术，浆膜下肌瘤妊娠率70.4％，肌壁间肌瘤37.5％
腹腔镜子宫肌瘤剥除手术的并发症
 出血与输血：腹腔镜子宫肌瘤剥除术术中如果止血及缝合不当，术中、术后可出现大量出血，甚至需要输血
 手术麻醉时间过长，高碳酸血症
 瘤腔感染和粘连
 子宫腹腔窦道
 妊娠子宫破裂
腹腔镜下子宫肌瘤剥除术
局限性
 暴露
 止血
 探查
 缝合
 器械
腹腔镜下子宫肌瘤剥除术
局限性
 1、直径 < 3cm的子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石”样小肌瘤；
 2、子宫体积超过妊娠24周大小时；
 3、弥漫性子宫肌腺症；
 4、子宫粘膜下肌瘤适宜行TCRM者。
特殊类型的子宫肌瘤是否可以剥除
 位置特殊
子宫颈部
阔韧带内
膀胱后方
 体积特殊
巨大
多发的
如何克服LM的局限性
增加LM的适用性
什么是微创手术？
Minimal invasive surgery
什么是微创的标准？

腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证
1、月经过多甚至并发贫血
2、压迫症状：盆腔痛、腹胀、大便困难，尿储留、下肢疼痛
3、不孕、习惯性流产
4、阻塞输卵管
腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证
1、单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≦10cm，带蒂肌瘤最为适宜；
2、单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径≧4cm，最大直径≦10cm；
3、多发肌瘤者肌瘤数目≦10个；
4、术前已经除外肌瘤恶变之可能。
腹腔镜子宫肌瘤剥除术禁忌证
1、子宫有恶性肿瘤之征兆；
2、妊娠子宫。妊娠期子宫、盆腔充血，术中出血多；妊娠期血液处于高凝状态，术后易形成血栓及栓塞；
3、直径<3cm的子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏；
4、多发性子宫肌瘤，肌瘤数目超过10个时；
5、瘤体过大，影响手术野暴露，一般认为瘤体超过12cm不宜施术；
6、肿瘤生长部位特殊，手术困难，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处。
腹腔镜子宫肌瘤剥除手术类型
 腹腔镜子宫肌瘤剔除术
Laparoscopic Myomectomy， LM

 腹腔镜辅助腹部小切口子宫肌瘤剔除术
Laparoscopic Assistant Myomectomy， LAM
Laparoscopic Myomectomy， LM
 腹部仅可见TROCAR穿刺切口，损伤小，恢复快，术后粘连轻，美观；
 无法触摸宫体，可能遗漏隐藏的小肌瘤；
 取出瘤体需使用特殊设备；
 缝合瘤腔困难。
Laparoscopic Assistant Myomectomy
LAM
 LAM可用手触摸宫体，寻找隐藏的小肌瘤；
 取出瘤体不需使用特殊设备，方便、快捷；
 常规方法止血及缝合瘤腔；
 缩短腹腔暴露时间，降低手术难度，减少创伤；
 在腹腔镜辅助下，可更好探察盆腹腔，分离粘连，在剥离大的子宫肌瘤时不必做很大的切口；
 需在下腹部做一长4-6cm的切口。
适时选择
LAM可以避免手术陷入窘境！
腹腔镜下子宫肌瘤剥除术
手术难度评分系统
LMSS

手术难度指数（DDI）
复杂子宫肌瘤腹腔镜下剥除手术难度评分系统
腹腔镜子宫肌瘤剥除术
手术难度评分系统（DDI）
 DDI<15，手术难度较低，LM一般可以成功；
 DDI≥15，<18，手术难度中等，LM多数情况下可成功；
 DDI≥18，手术难度较大，LM极为困难，建议选择TAM或转为LAM。
手术准备
 纠正贫血，缩小瘤体
GnRH-a，丹那唑，米菲司酮
 除外子宫内膜病变
诊断性刮宫

减少术中出血的方法
（1）切开子宫肌壁时应分清解剖层次，镜下仔细辨认血管位置，遇到血管时应先凝后切；
（2）仔细辨认肌瘤基底，使用双极电凝凝固止血切断，避免大面积钝性剥离
（3）包膜内注射催产素盐水混合液
（4）缝合是有效的止血措施，应按粘膜肌层、肌层、浆膜肌层逐层缝合创面
（5）术中电凝面积不可过大，以免影响创面愈合
减少对子宫的创伤
 切口选择
 避免子宫肌层的大范围电凝
 切实预防粘连
腹腔镜瘤腔缝合方法
 连续、分层、迂回缝合法
提高腹腔镜子宫肌瘤剥除术
彻底性的方法
 术前评估：仔细的盆腔检查
 详细的盆腔超声检查
 盆腔核磁共振检查
提高腹腔镜子宫肌瘤剥除术
彻底性的方法
 术中探查：术中视诊
 术中超声
 “精密探测仪”

手术后生育指导
 明确怀孕时间
 适时助孕
 加强孕期监测
 指导选择分娩方式
L M 术后生育指导
 腹腔镜子宫肌瘤剥除术可改善生育功能，患者可阴道分娩。
 患者子宫毕竟有疤痕，腹腔镜术后子宫破裂偶见报道，患者孕期应严密监控，防止子宫破裂的发生，一旦发生保证得到及时救治，方可确保母婴平安。
结束语
 腹腔镜下剥除子宫肌瘤是可行的
 腹腔镜子宫肌瘤剥除术是高选择性的
——不论对于疾病还是对于术者
 坚持微创原则，强化微创意识
——最大限度减少患者损伤，保证手术彻底性和安全性