破伤风抗毒素的应用

破伤风是一种严重的感染性疾病，病死率高达20%，破伤风发病跟破伤风杆菌有关。破伤风杆菌是一种芽孢厌氧菌，平时存在于人畜的肠道中，可随粪便排到自然界，生命力很顽强。破伤风杆菌本身并不致病，只有当细菌大量繁殖，其产生的毒素进入血液后才会引起破伤风。虽然人受伤后，伤口被破伤风杆菌污染的可能性较高，但真正得病的人却很少。破伤风杆菌只有在缺氧的环境中才能繁殖。这种缺氧环境一般只有在伤口外口较小、伤口内有坏死组织或血块充塞、局部缺血等情况时才会发生。

致病毒素主要分为两种，一种是溶血毒素，但在破伤风中的作用尚不清楚。另一种是毒性极强，仅次于肉毒毒素的破伤风痉挛毒素，是引起破伤风的主要物质，毒素产生后通过传导，最后作用于脑干或脊髓前角细胞和运动神经终未器而发病，痉挛毒素一旦与神经组织紧密结合则不能被抗毒素所中和。我国目前广泛使用的破伤风抗毒素（TAT）是马血清制剂，可中和破伤风杆菌产生的毒素。TAT临床应用中有很多问题值得讨论。

1. 哪些创口会感染破伤风？

虽然破伤风梭菌分布广泛，但事实上只有极少比例的创口会演变成破伤风。感染破伤风需要同时具备的条件是：组织开放性损伤，创口较深；受到外界破伤风梭菌侵入；创口内有失活组织或局部组织缺血缺氧。

由此可见，浅表创口通常不会出现破伤风感染。单纯表皮擦伤，经过及时清创处理后，就没必要再打破伤风针进行预防了。

2. 注射时机

一般认为，TAT尽可能在伤后12h或24h内肌注，实际工作中，我们会遇到很多受伤超过24小时的患者要求注射TAT。首先，强调早期应用TAT是因为，TAT可中和伤口部位及血中游离的破伤风毒素，预防和治疗破伤风，但不能中和已与神经细胞结合的毒素，所以肯定是越早越好。破伤风感染后发病的潜伏期多数为1-2周。根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素都能起到预防作用。临床上应强调尽早应用，但只要未发病且两周内应用都应视为有预防作用。不过，若是超过了24小时的话，TAT用量要加倍，在糖尿病人也是如此。

3. 注射剂量

TAT的剂量根据用药目的不同而不同，预防用药时，一般皮下或肌肉注射每次1500～3000U，儿童与成人相同，伤势重者加1～2倍，经5-6日，如破伤风感染危险为消除，可重复。TAT治疗用药时，第1次肌肉或静脉注射5-20万U，儿童与成人同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗毒素。新生儿24小时肌肉或静注2-10万U。

4. TAT过敏怎么办？

临床上碰到TAT皮试阳性的很多，若（+）可以脱敏注射。而经常遇到强阳性，最好的选择是注射免疫球蛋白。

脱敏注射方法：将TAT分为四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml,每次都用生理盐水稀释至1ml,用肌肉注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次，如有反应，反应轻微则减少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。

5. 注射TAT后短期内再次受伤受否还需注射？

关于这个问题，我们要清楚，TAT是抗毒素，并不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或杀灭，因此TAT是即时预防，作用时间是很短。有报道说TAT的有效期为5-6天，最短10-14小时，几乎只要有新的较深的伤口就要重新打。这也是为什么创伤严重时需要补打TAT。

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