从正虚邪陷论治促使慢性乙型肝炎E抗原阴转案一则说起（跟师日记九）

跟师日记

2010年5月19日 天气 晴

从正虚邪恋论治促使慢性乙型肝炎E抗原阴转案一则说起

1. 病历摘要

周某，男，1981年生，南京六合人。2010年1月21日来诊。2005年9月查出有乙肝，大三阳，肝功能损害，外院予服贺普丁后肝功能恢复正常，但HBV－DNA未阴转，之后更换阿德福韦酯（名正），服1年半后查肝功能正常，HBV－DNA阴转，但HBV－M仍为大三阳。无明显不适症状，舌苔红，口唇红赤如珠，脉细。证属正虚邪陷，湿热疫毒深伏营血。

处方：

升麻6克，僵蚕10克，蝉衣6克，熟大黄5克，仙灵脾10克，生黄芪10克，柴胡6克。28剂，颗粒剂，水冲服。

二诊：2010年3月9日。复查肝功能正常，ALT34U/L，AST28U/L，无不适症状，舌质红，苔薄，脉细。处方：升麻6克，水牛角15克，赤芍10克，土茯苓10克，生地黄10克，蝉衣6克，丹参10克，桂枝10克，生甘草3克，太子参10克。28剂，颗粒剂。

三诊：2010年5月18日。复查肝功能仍正常，HBV－M已转为小三阳，口唇仍赤，舌质红，苔薄，脉细。3月9日方加紫草10克，以巩固疗效，并嘱3月后复查两对半、HBV－DNA等病毒学指标。维持6个月正常后可考虑停用名正。

2.讨论

国内自1998年运用核苷类似物治疗慢性乙肝至今已经十余个年头了，核苷类似物也由当初由英格兰素公司的单一的拉米呋啶（贺普丁）发展到阿德福韦旨、恩替卡韦、替比呋啶等不同类型、多家生产的局面，几种核苷类似物虽各有优点，但核苷类似物之容易发生病毒变异耐药，尤其是E抗原阴转率低的缺点仍未得到根本纠正，因此，几种核苷类似物的治疗应答目前大多数只能得到“铜牌”（HBV－DNA阴转），能得到“银牌”（HBV－DNA阴转且E抗原亦出现阴转）的幸运病人并不多，而若不能出现E抗原阴转，则理论上病情尚不稳定，就没有停服药物的指征，因此，不少病人不得不一直坚持服用核苷类似物。

而如果慢性乙肝病人服用核苷类似物后后，总疗程达到2年，得到“银牌”维持6个月后，则即可停药，大部分病人病情将长期得到稳定。因此，核苷类似物治疗慢性乙型肝炎离“成功”只差一步，但就是这一步，成千上万的核苷类似物研究者们走了12年仍未能有效突破。可以预言，谁能迈过这一步，对广大乙肝患者的造福将真是“功德无量”了，恐怕不是一个“诺贝尔医学奖”所能表达得了的。

我和我的恩师周仲瑛教授经常也会探讨这个问题，而且自我2004年4月1日专业从事感染性疾病诊治工作以来，我每天面对最多的就是慢性乙型肝炎患者，我经常会思考这些问题：

1. 西医强调抗病毒，最大程度控制乙肝病毒的复制，中医要否抗病毒治疗？中医又如何如何抗病毒呢？

2. 核苷类似物离成功只差一步，中医有没有办法助其越过？

3. 已经运用核苷类似物抗病毒的患者，中医的治疗原则思路要不要改变？还是清热利湿、凉血解毒不变？

本案患者是个典型服用核苷类似物后未出现“银牌”，故而不能停药的例子，经过服用中药2个多月出现的E抗原阴转的结果，个人认为其成功并非偶然，可能得益于以下两个治疗思路方面的改变或突破：

1.提出久服核苷类似物导致正虚邪陷的病机。肝体阴而用阳，因此，一般来说肝病多表现为肝气郁结、肝经湿热、肝阳上亢等热证、实证表现，而一般不言肝病有气虚、阳虚之证，故历代医家有“肝无补法”之告诫。但如果一个病人长期服用核苷类似物后，则病人的病理因素就会发生变化，出现正气亏虚、肾阳不足表现，不少患者服用核苷类似物后出现疲劳乏力、性欲下降、畏寒怕冷、肌肉酸楚等症状，就是佐证。这些患者乙肝病毒复制检查虽呈快速、明显的低下状态，但又基本不能达到完全清除状态，乙肝病毒的种子（HBVCCCDNA）却久伏在病人肝细胞之中。这就形成了一种明显的矛盾状态，说核苷类似物无效的话，HBV－DNA检查却是明显下降的，说它有效的话，却为什么又不能彻底清除呢？其实，这正是我们古人认为的“正虚邪陷“状态，核苷类似物就相当于我们用了一种很强的中医清热利湿解毒类药物，这种药物在有效遏制乙肝病毒的同时，由于过于“苦寒”，久服不可避免地会损伤人体正气、肾之元阳；正气亏虚，邪又不盛，敌我双方势均力敌，因此互不相战。此时想法改变这种局面，鼓舞正气，一鼓作气，则可能很容易将残余之敌彻底消灭。

2.应用扶正祛邪方法达到清除乙肝病毒目的。在本案中，患者虽无明显不适症状，但其口唇红赤如珠、舌质红，是湿热疫毒之邪深伏营血的根据，故治疗中仍要注意清热利湿凉血解毒药物的运用，一诊中运用了升降散，二诊中则运用了犀角地黄汤。但又运用了仙灵脾、生黄芪、柴胡、桂枝、太子参等补助肾阳、益气扶正、升发肝阳的药物，似与病机不合，实是治疗关键所在。因为，乙癸同源，肾阳亏虚，正气不足，则不能上助肝阳，肝阳、肝气下陷则不能升发抗邪，故需运用此类药物以助肝阳升发祛邪。

3.国内近年来流行的“火神派”，十分推崇运用大剂量附子、肉桂等温热助阳药物，据说不少尚能取得“起死回生”之效。受“肝无补法”学术思想影响，肝病界一般很少运用补肝药物，但也有个别学者提出“先用温药，将慢性肝病患者培养成典型的“肝经湿热模型”，再施以大剂量清热利湿解毒药物”即可取得明显抑制病毒效果的经验和“假说”。但我们在临床中发现，如果对普通的乙肝患者施以补阳药物，确会出现肝功能损害加重的不良后果，因此一直不敢违背“肝无补法”常规。但徒施清热利湿解毒药物，抗病毒效果又不理想。而对已经服用了核苷类似物的患者，则可适当放开胆子运用一些补阳补气药物，提高患者的免疫功能，由于有核苷类似物这样“强有力的清热解毒药物”的支撑，运用一些补阳补气药物是不会出现肝火上炎、肝经湿热加重弊端的。这可能的确是一种突破的办法，是一种真正的中西医结合治疗思路。