老年髋部骨折术后早期临床疗效观察与影响因素分析

随着全球范围内人口老龄化的加剧，使得髋部骨折的发生率及患病年龄明显增加，老年髋部骨折严重挑战人们的健康状况及日常生活质量，易并发较高的病残率及死亡率。国内文献多聚焦于髋部骨折术后长期功能状态的随访，而对于老年患者早期疗效观察等研究内容尚不多见。回顾性研究选择1995年8月∼2006年6月期间，因外伤在我科行手术治疗的老年髋部骨折病例196例，旨在评估分析老年髋部骨折术后早期疗效及相关影响因素。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组196例，男60例、女136例，年龄65∼100岁，其中65∼75岁61例，76∼85岁90例，>86岁45例；平均年龄（78.3±18.7）岁，其中男性（74.0±17.5）岁，女性（80.2±16.3）岁。股骨颈骨折88例，男27例，女61例，其中头下型26例，经颈型42例，基底型20例；股骨转子间骨折108例，男33例，女75例，按照Evans分型，Ⅰ型16例、Ⅱ型21例、Ⅲ型47例、Ⅳ型18例、Ⅴ型6例。伤后距手术时间1∼42 d，平均（5.6±3.7）d。股骨颈骨折的手术治疗治疗包括闭合复位空心螺钉内固定术、人工半髋或全髋关节置换术；股骨转子间骨折的手术治疗包括闭合复位外固定架固定或内固定术，部分超高龄患者行人工半髋关节置换术。
1.2 术前全身功能状态评估 骨折前有并存症者157例，占80.1％左右。合并有高血压病61例，心血管系统疾病48例，糖尿病44例，呼吸系统疾病38例，脑血管意外后遗症35例，肝肾功能不全24例，老年性痴呆21例，其他系统疾病22例(包括泌尿系感染、消化性溃疡、胆道疾病、帕金森病等)；同时并存在两种疾病的42例，3种或以上疾病37例，最多同时合并6种疾病，且随年龄增长有增加趋势。根据老年患者术前活动能力、生活自理能力和并存症情况进行全身功能状况评估【1】，其中高度危险组21例，中度危险组68例，相对安全组107例。
1.3 手术并发症 术后早期随访，死亡6例。系统并发症主要包括肺部感染32例，心脏事件27例，认知功能障碍或加重16例，尿路感染16例，脑血管意外11例，下肢深静脉栓塞（经多普勒超声证实）9例，肾功能不全6例，消化道应激性溃疡5例，肺栓塞2例。作为综合评定指标，本研究需观察的主要并发症包括：急性心肌梗塞或不稳定性心绞痛、急性心衰或心律失常、肺炎、呼吸功能不全、脑血管意外、肺栓塞、深静脉血栓或肾功能不全。
1.4 临床疗效评估 采用门诊或电话随访，以患者术后3个月为随访时间界点，结合患者出院时状况，综合分析。根据患者术后康复程度可分为4个等级【2】：A级，全身情况恢复满意，患者自行或助行器辅助下可下地缓慢行走；B级，全身情况逐渐好转，患者在人搀扶下可下床站立，有待进一步加强功能锻炼；C级，并发症得到初步控制，但患者全身情况仍较差，无力下床或认知功能较差；D级，一般情况差，系统并发症控制不满意，易合并多器官脏器功能衰竭甚至死亡。
1.5 统计分析 针对不同分组，记录并统计患者术前年龄、性别、受伤部位、营养状况、全身情况、住院时间及死亡率等指标，进一步分析髋部骨折手术疗效及影响因素。计算各样本数所占百分比。对比研究各组临床观察指标的差异，并采用完全随机化设计资料均数的t检验进行关统计分析，不同等级资料的多样本分析采用秩和检验。

2 结果
除外死亡病例，患者住院天数12∼78 d，平均（21.0±15.9）d，术后随访重点观察患者有无局部及系统并发症、髋关节功能恢复程度及是否合并认知障碍。
196例老年患者伤前及围手术期临床观察见表1。76岁以上者占老年髋部骨折的 68.9％，其中女性患者占69.3％，术前评估全身功能状况相对安全者占54.6％；82.7％的病例均于伤后1周内行手术，术后出现系统并发症者占34.2％，而64.8％的病例住院时间少于3周。

表1 196例老年髋部骨折患者伤前及围手术期临床观察

临床观察指标n （％）
年龄≥76岁135（68.9）
女性136（69.3）
全身健康状况相对安全组107（54.6）
伤前生活基本自理175（89.3）
营养不良（血色素<80g/L，或白蛋白<22g/L）41（20.9）
术前伴有合并症157（80.1）
伤后1周内手术162（82.7）
骨折类型
股骨颈骨折88（44.9）
粗隆间骨折108（55.1）
术后出现主要并发症67（34.2）
术后住院时间<3周127（64.8）

以术前全身功能状态评估程度进行分组，显示患者没有性别差异，随年龄增加健康状况有恶化趋势；术前全身功能状态与术后并发症发生率、术后30d内随访死亡率及临床康复程度均有明显的相关性；而平均住院日统计显示高度危险组明显长于中度危险组及相对安全组。见表2。

表2 术前患者全身功能状态与临床相关指标

临床观察指标术前全身功能状态
高度危险组中度危险组相对安全组
病例数2168107
男性∆81537
女性∆135370
平均年龄（岁）*84.4±12.180.1±17.275.9±18.9
术后出现主要并发症*11 24 32
术后认知障碍或加重*5 5 6
术后30d内死亡*2 31
术后平均住院天数（d）**29.1±18.621.5±16.619.3±14.0
术后康复A或B级*5 48 95
说明：除标注单位指标以均数±标准差表示外，其余指标均表示为例数。∆表示观察指标在各功能状态组分布没有统计学差异（P>0.05）；*表示观察指标在各功能状态组分布或数值间有统计学差异（P<0.05）；**表示下划线组与其他两组数值间有统计学差异（P<0.05）。

以术后患者临床康复程度进行分组，A级65例、B级83例、C级33例、D级15例，优良率（A、B级）达75.5%。性别及骨折部位与疗效没有明显相关性，不同组间患者年龄也没有明显的差异；A、B级与C、D级康复组比较，术前血色素及白蛋白测定、主要合并症以及认知障碍伴有率均有明显差异，而单组比较A/B或C/D间没有显著性差异；伤后至手术时间统计显示，A、B、C级康复组间没有明显差异，而D级康复组待手术时间相对较长。见表3。

表3 术后患者康复程度与临床相关指标

临床观察指标术后康复程度
A级B级C级D级
病例数65833315
男性∆1727106
女性∆4856239
平均年龄（岁）∆77.8±19.878.3±20.178.6±16.579.8±14.2
术前血色素（g/L）*113.6±26.9108±28.486.6±17.383. 2±21.6
术前白蛋白（g/L）*34.1±13.035.8±16.527. 4±12.525.6±11.1
术前合并认知障碍*4674
术前主要并存症*48662914
股骨颈骨折#3138145
粗隆间骨折#34451910
伤后手术时间（d）**5.8±2.75.0±3.35.5±4.68.1±6.3
说明：除标注单位指标以均数±标准差表示外，其余指标均表示为例数。∆表示观察指标在各功能状态组分布或数值间没有统计学差异（P>0.05）；*表示下划线组与非划线组间分布或数值有统计学差异（P<0.05）。

3 讨论
3.1 探讨早期疗效的意义
针对髋部骨折，既往研究更关注于患者长期随访的功能状态及康复存活情况，而对于老年患者，早期疗效的评估同样具有重要价值。文献报道【3】髋部骨折术后3个月内为并发症高发期，而以术后30d内死亡率较高，故短期随访可以直接评估手术指征、时机及方法的选择是否得当；术后短期功能状态预测，有助于及时与患者及其家属沟通，制定更为详尽的术后康复计划，消除患者顾虑。另一方面，由于老年髋部骨折术后康复条件与功能恢复有密切关系，在目前国内仍以家庭护理康复为主的条件下，患者所处家庭环境差异较大，故长期随访干扰因素具有不确定性；同时，对于高龄患者，早期随访最大限度地消除了同年龄段自然患病或死亡等因素的影响【4】。当然，患者术后早期一般情况与长期存活状态亦存在显著相关性【3、5】。
3.2 老年髋部骨折的手术疗效及并发症的防治
髋部骨折手术治疗优于非手术治疗，目前已得到国内外学者的广泛认同【6】。随着人们对生活质量要求的提高，老年髋部骨折积极的手术治疗已成为发展趋势，可以减少卧床时间，在尽可能短的时间内使骨折愈合，并恢复良好的功能【7】。本研究显示，年龄不是决定手术疗效的关键因素，只要做好术前准备、规范加强术后康复治疗，大多数老年患者都可以获得满意的效果，其中A及B级康复率达75.5%。当然，老年人具有体质弱、脏器功能差、骨折前并存症多、手术风险大等特点，尤其高龄患者以术后30d内死亡率为高。本组病例手术早期并发症主要包括心脑肺肾等脏器功能损害、认知障碍、深静脉血栓及消化道应激性溃疡等，故术前应全面了解患者全身情况，严格掌握适应证，认识到老年髋部手术只是治疗的一个方面，患者的恢复有赖于内科、麻醉科、康复科乃至精神心理科的通力合作。具体措施包括：术前详细了解评估患者伤前的生活能力及精神状态，尽可能改善各脏器功能；手术方式的选择尽可能简单、有效，减少手术创伤及出血量；麻醉方法以减小对呼吸、循环影响最小为原则；加强术后功能锻炼，及时排痰、鼓励咳嗽、尽早下地。
3.3 影响老年髋部骨折手术疗效的相关因素分析
3.3.1 全身状态及合并症：全身功能状态无疑是决定预后的重要因素，较多合并症特别是心血管系统、呼吸系统疾病、糖尿病等，增加了老年髋部骨折的治疗难度及并发症发生率。有学者认为患者术前全身状态及危险系数评分对预后评估有临床价值【7、8】，术前健康状况与术后病死率关系密切，急性心肌梗死、心功能衰竭、肺栓塞、肺部感染、呼吸功能衰竭是导致患者死亡的主要原因。临床应根据患者的具体全身状况权衡利弊，选择合适的治疗方法，以期达到满意疗效。对本研究提示高度危险组患者，并发症、死亡率及住院天数明显增加，临床康复满意率较低，故应慎重选择手术；对于中度危险组患者，在积极治疗合并症的前提下，应尽量选择手术治疗；对于相对安全组患者，应尽快手术。
3.3.2 年龄、性别及骨折部位：尽管结果显示年龄与老年患者全身状态存在明显相关性，但本研究中手术疗效与年龄没有直接关系，造成上述差异的原因在于对手术指征的把握尺度不是依年龄的大小所决定的。另外，虽然老年女性多伴骨质疏松，骨折年龄及股骨粗隆间骨折发生率相对较高，但性别及骨折部位并不是预后的影响因素。比较年龄及性别因素，Takeda, et al【9】认为语言、认知能力及躯干、社会功能在老年髋部骨折的康复中扮演了更加重要的角色。
3.3.3 术前营养状况：老年患者营养状况普遍较差，骨折更减弱了重要脏器的储备与代偿能力。本资料中重度营养不良者占病例总数的1/5，而血色素及白蛋白含量与术后康复程度有一定的相关性，贫血、低蛋白血症、饮食少而致负氮平衡等均可影响细胞－体液免疫，使术后肺部感染的发生率增加，同时也会影响到局部伤口的愈合。
3.3.4 认知障碍：老年患者术前合并或术后并发精神异常的发生率均较高，对老年人造成的危害大且易被医护人员所忽视。合并认知障碍的患者，术后不能配合康复治疗，常因卧床、沟通困难及护理不到位等原因，最终无法达到手术的预期目标。
3.3.5 时间因素：目前认为老年骨折后长期卧床具有致命的威胁，治疗上应尽量缩短卧床时间，争取早期下床活动。临床研究表明术前延迟手术超过3天，病人的死亡率将会增加1倍。本资料中大部分病例均于术后1周内实施了手术治疗，故在A、B、C级康复组中伤后至手术时间没有明显差别，而D级康复组时间明显长于前面三组，提示一定时间的延长可能是影响预后的因素之一。但造成手术延迟的原因较为复杂，大都由于患者全身状况较差，在未予以充分改善前，临床不允许盲目手术，故应综合分析评价该影响因素。

参考文献
[1] 方秀统，张新，王博，等. 老年髋部骨折术后死亡分析[J]. 骨与关节损伤杂志，2004, 19(7): 442-444.
[2] 曾宪根，黄元龙. 高龄患者髋部骨折的手术治疗分析[J]. 广州医学，2004, 35(4): 12-14.
[3] Foss N B, Kristensen M T, Kehlet H. Prediction of postoperative morbidity, mortality and rehabilitation in hip fracture patients: the cumulated ambulation score[J]. Clin Rehabilitation, 2006, 20(8): 701-708.
[4] Vidal E I O, Coeli C M, Pinheiro R S, et al. Mortality within 1 year after fracture surgical repair in the elderly according to postoperative period: a probalilistic record linkage study in Brazil[J]. Osteoporos Int, 2006, 17(10): 1569-1576.
[5] Elliott J, Beringer T, Kee F, et al. Predicting survival after treatment for fracture of the proximal femur and the effects of delays to surgery[J]. J Clin Epidemiol, 2003, 56(7): 788-795.
[6] Pioli G, Barone A, Giusti A, et al. Predictors of mortality after hip fracture: results from 1-year follow-up [J]. Aging Clin Exp Res. 2006, 18(5): 381-387.
[7] 潘政军，江 渟，江 华，等. 人工股骨头置换与内固定治疗股骨转子间骨折疗效比较[J]. 临床骨科杂志, 2007, 10(6): 502-507.
[8] 石永常，俞 强. 高龄髋部骨折全身状态评估及手术治疗[J]. 首都医科大学学报, 2002, 23(4): 339-341.
[9] Takeda H, Kamogawa J, Sakayama K, et al. Evaluation of clinical prognosis and activities of daily living using functional independence measure in patients with hip fractures[J]. J Orthop Sci, 2006, 11(6): 584-591.