崔正军教授编写的教材鼻部美容整形

第十三章 鼻部美容整形

鼻(nose)不仅是呼吸器官，也是人类最重要的审美器官。有了嗅觉，人类可以感受鲜花的芬芳，领略许多眼睛不能感受的美感。另一方面，鼻外部高耸于面部中央，与隆起的眉弓和相对凹陷的眼窝形成鲜明对比，使面部呈现出立体美感。因此，鼻又是人类审美的重点。正常鼻的形态、大小、轮廓因人而异，只要与脸形和面部其他五官相协调，就会产生美感，鼻的美容整形就是通过手术使鼻的大小和外形与面部五官相协调。与西方人相比，东方人面部多平坦，立体感差。因此，东方人以隆鼻等增强面部立体感的手术为主，而西方人则以驼峰鼻整形术等削减鼻梁高度的美容手术为主。

第一节 鼻的应用解剖与美学

(一)处鼻的表面解割

外鼻位于面部中央(图13-1一1)，形如一个基底在下方的三棱锥体。连于面部的部分，称为鼻底(base of nose)；上端位于两眼之间，连于额部，称为鼻根(root of nose)；下端向前突起，称为鼻尖(a一pex of nose)；鼻根与鼻尖之间的部分，称为鼻梁，也称为鼻背(back of nose)；鼻尖两旁的半圆形膨隆，称为鼻翼(wing of nose or alar)；鼻翼与外侧面相交处形成凸向外方的皮沟，称为鼻翼沟(alar sulcus)；鼻翼外侧至口角外侧之间有一条凸向外上方的弧形凹陷，称为鼻唇沟(nasolabial sulcus)。锥体的底部称鼻基部，其上有两个被鼻小柱(nasal column)分开的前鼻孔(nares)。

(二)外鼻的结构

外鼻大体分为3层：由皮肤软组织组成的外覆盖、骨骼构成的外鼻支架和粘骨膜构成的鼻衬里。

1.外覆盖外覆盖由浅至深依次为皮肤、浅筋膜、鼻肌、鼻背筋膜和鼻骨骨膜。其中皮肤、浅筋

膜、鼻肌和鼻背筋膜4层之间连接紧密，很难分离，手术操作时，常将其作为一层看待。

(1)皮肤与浅筋膜：鼻根部和鼻背部的皮肤和皮下组织均较薄，与其深面的鼻肌连接较紧密，但与鼻背筋膜和骨膜连接较疏松，有一定的移动性；鼻尖部的皮肤较厚，皮下组织较多，皮脂腺及汗腺特别发达，为痤疮、酒渣鼻的好发部位；鼻翼处皮肤厚而致密，皮下组织较薄，与深面的鼻肌和软骨连接特别紧密，很难分离。在该处手术时，应紧贴软骨表面进行分离。

(2)鼻肌：外鼻的肌肉不发达，但在人的情感表达中具有重要作用。如常言所说的"嗤之以鼻"就生动表达了鼻部肌肉在情感表达中的作用。

1)降眉肌(procerus)：起自鼻骨下部的鼻背筋膜和鼻侧软骨的上缘，在中线两侧向上，止于眉间部皮肤。收缩时，除了牵拉眉间皮肤向下，使眉头下降、鼻根部产生横纹外，还开大鼻孔。人在思考时，常收缩该肌肉。

2)鼻肌横部：位于鼻翼上方，起自鼻切迹外侧的上颌骨，横行向内，在鼻尖上方，两侧的肌肉腱膜相延续。该肌收缩时，除了缩小内鼻孔，还缩小鼻前庭。

3)鼻肌翼部：在鼻肌横部下方，起自上颌骨，经鼻翼外侧行向内上，止于大翼软骨外侧面。该肌收缩时，除了牵拉鼻翼向内下运动，加长鼻长度外，还开大鼻孔。

4)降鼻翼肌：起自上颌骨，行向上止于大翼软骨的外侧脚边缘。收缩时，引起鼻翼下降。

5)降鼻中隔肌：起自上颌骨的切牙窝，行向上，绕鼻中隔前庭皮下，止于鼻中隔下缘的两侧和大翼软骨的内侧脚。收缩时，引起鼻尖降低。行隆鼻或鼻头整形时，有时需要切断该肌。

(3)鼻背筋膜：为位于鼻背肌肉和鼻骨骨膜之间的一层疏松结缔组织。其在鼻根部特别明显，隆鼻时，应将假体植于该层的下面。否则，假体就具有浮动感。

(4)骨膜与软骨膜：紧贴在鼻骨表面的部分为骨膜，紧贴软骨表面的部分为软骨膜。行隆鼻术时，应在骨膜之上游离。行鼻骨整形时，应在骨膜下游离。

2.外鼻支架 外鼻支架(图13-1-2)是鼻外形的结构基础，包括骨性支架和软骨性支架2部分。

(1)骨性支架：骨性支架由上颌骨额突、额骨鼻突和鼻骨构成。

1)鼻骨由成对的上窄下宽、上厚下薄的长方形扁骨构成。上接额骨鼻突，外缘接上颌骨额突，下缘以软组织与鼻外侧软骨相接。鼻骨下缘还与上颌骨额突内缘及游离缘共同围成梨状孔。

2)上颌骨额突为上颌骨体前面向上凸出的部分，与额骨、鼻骨和泪骨相连。

3)额骨鼻部为额鳞中部向下的突起，其前部最靠下的刺状突起为鼻棘，棘的两侧与鼻骨相连，称为鼻骨缘。

(2)软骨支架：软骨支架主要由左右成对的鼻外侧软骨及大翼软骨构成。另外，构成鼻中隔的筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨也对维持外鼻的形状具有重要作用。鼻侧软骨借致密的结缔组织紧密附着于梨状孔边缘，其他软骨之间亦借结缔组织相连。

1)鼻侧软骨：为成对的三角形软骨，前缘较厚，上部与鼻中隔相移行，下部与鼻中隔以结缔组织相连接。后缘较薄，与鼻骨连接紧密。下缘亦较薄，略弯向外侧，被大翼软骨上缘覆盖，并伸入鼻前庭数毫米，形成鼻阈。两软骨相连处为鼻前庭手术入路的切口所在。

2)大翼软骨：左右各一，底面呈马蹄铁形，有两脚；外侧脚构成鼻翼支架；两内侧脚夹鼻中隔软骨的前下缘，构成鼻小柱的主要支架。

3)鼻中隔软骨：呈四边形，前缘参与鼻梁的构成，与鼻骨间缝、鼻侧软骨前缘和大翼软骨相连；前下缘与大翼软骨相连；后上缘嵌入筛骨垂直板；后下缘与犁骨和上颌骨鼻嵴相连(图13-1-3)。鼻中隔偏曲可引起歪鼻畸形。

3.鼻衬里 鼻衬里由骨膜和粘膜2层构成。由于该2层组织连接紧密，不可分割，临床上常将其看作一层，称为粘骨膜。

(三)外翼的感觉神经分布

外鼻的感觉神经主要有滑车上神经、滑车下神经、筛前神经和眶下神经。滑车上神经和滑车下神经分布于梨状孔以上；筛前神经分布于梨状孔以下；眶下神经分布于鼻外侧区。

(四)外鼻的血管

1.动脉 外鼻的血液供应特别丰富，主要来自面动脉、上颌动脉和眼动脉的分支。常见的有：来自上颌动脉的眶下动脉，

来自面动脉的上唇动脉、鼻外侧动脉和内眦动脉，来自眼动脉的鼻背动脉和筛前动脉。这些动脉在皮肤和肌肉之间相互吻合成网。因此，手术中只要不在皮肤与肌肉之间分离，一般不会出血很多。

2.静脉外鼻的静脉与动脉伴行。正常情况下，鼻部的血液经内眦静脉及面静脉汇人颈内、颈外静脉。由于面部静脉无瓣膜，在外力作用下，鼻部的血液经眼上、下静脉逆流入颅内海绵窦，故鼻和上唇又称为危险三角。此处的化脓感染，应避免用手挤压，以防引起颅内感染。

正常鼻的大小与形状因人而异，只有与面部其他器官相协调，才富有美感。因此，判断一个鼻是否美观，应从其位置、大小、形态等几个方面进行综合分析。

(一)彝的位置(图13一l一4)

鼻位于面部正中间，在纵向上占据颜面中]／3处，在横向上鼻基底宽等于两眼内眦间距。鼻下点与两瞳孔之间的连线组成一个等边三角形。

（二)正蘸缆

鼻大小与周围五官相协调；鼻梁线处于正中位，鼻两侧对称；鼻尖圆阔，大小适中；鼻翼呈半球形。

(三)铡丽观

男性鼻梁线为一条直线；女性鼻梁线为一条柔美的曲线。鼻尖水平或微翘。

(四)底面观

鼻基底为等边三角形，鼻孔为卵圆形。

（五)舅美学指数

1.鼻指数 为两侧鼻翼点之间的距离与鼻根点至鼻下点的距离之比，约为0.618。

2.鼻面角 为额中点与鼻下点的连线和鼻梁线的交角，在29～33之间。

3.鼻额角 为眉间点与鼻根点之间的连线和鼻梁线的交角，在130～140之间。

4.鼻尖角 为鼻梁线与鼻小柱的夹角，在70～85之间。

5.鼻唇角 为鼻小柱与上唇正中线之间的夹角，在80～95之间。

第二节 隆鼻术

拥有会说话的眼睛是人心所向，而拥有挺拔秀美的鼻子也是每个人所梦寐以求。东方人面部平坦，鼻尖偏平，鼻梁较低，使人觉得平淡。通过隆鼻增加面部的立体美感，符合大多数东方人的美感需求。隆鼻术(augmentation rhinoplasty)是继重睑术后最多见的美容整形手术。鼻的大小、形态因人而异，只有与面部五官协调的鼻才具有美感。要隆出一个令人满意的鼻，不是一件很容易的事，它要求美容整形医师在手术前设计、假体的雕刻塑形和外科手术操作等每一步都不能失误。

鼻背筋膜系一层疏松结缔组织，位于鼻背肌肉和鼻骨膜之间，内含有大量胶原纤维，因而具有较大的弹性、韧性和伸展性。鼻背筋膜在鼻根部特别明显，与其表面的组织连接较疏松，很容易剥离，如果假体置于其上，常因缺乏固定作用而具有浮动感。因此，手术剥离内眦处时，应紧贴骨膜进行分离。

(一)适应证

患者满18岁，身体健康，鼻部已发育成型，有以下情况者可考虑手术。1.先天性或外伤引起的轻、中度鞍鼻畸形。

2.鼻梁不低，但鼻背部曲线缺乏美感，如驼峰鼻。

3.鼻外形好，但相对面部其他器官偏小。

(二)禁忌证

1.鼻部皮肤有急、慢性病变者。如鼻背部有较多瘢痕，皮肤缺乏伸展性。

2.不切合实际，对鼻外形要求过高者。

3.有急、慢性病变及药物过敏者。

理想的隆鼻材料应具有一定的硬度、弹性及柔韧性，易被雕刻塑形，且不被机体免疫系统识别而出现排异反应。目前，临床上可供选择的隆鼻材料有2种。一种为生物组织材料，如自体肋软骨或同种异体软骨。另一种为人工合成材料，如固体硅胶、羟基磷灰石微粒以及膨体聚四氟乙烯。

(一)生物组织材料

自体组织虽然不发生排异反应，但取材时增加患者痛苦，且不容易雕刻塑形，目前临床上已基本不用。异体骨虽然经处理后机体不排异，但存在着手术后变形及易被吸收现象，隆鼻效果不肯定，目前临床上也已不用。

(二)非生物材料排异率约2％。

1.硅胶硅胶分为液态和固态两种。液态硅胶因隆鼻方法简单，只需一针注射而不需要开刀，倍受患者欢迎，风靡一时，但终因发生排异反应时难以取出，给患者造成毁容而废弃。固态硅胶的特点是质地较硬，易于雕刻成形，若发生排异，很容易取出，不会给患者造成严重的后果，是目前临床上应用较广泛的一种材料。

2.羟基磷灰石微粒人工骨 为人工合成的无机物，与人体骨的无机物极为相似，不发生排异反应。成品为颗粒状，容易塑形，与骨组织结合紧密，不被吸收，是一种理想的隆鼻材料。由于它容易将鼻尖塑成蒜头鼻，故一般只将其用于矫正鼻根部凹陷畸形，而不用于矫正鼻尖低垂。

3.膨体聚四氟乙烯 为近年来新合成的材料。优点是质量轻、柔软、易雕刻成形，其最大特点是有微孔，机体的血管可以长入固定，是一种理想的隆鼻材料，缺点是价格昂贵。

受审美能力的限制，并非每一个要求隆鼻的患者对自己鼻的外形及隆鼻后的效果都有正确认识。因此，美容整形医师在接诊时，应从正、侧面及下面观察患者鼻的外形，以确定患者是否需要隆鼻以及采用何种手术方式隆鼻。

(一)确定手术方式

接诊时，仔细观察患者鼻的位置、大小、形状以及与面部其他器官的比例关系，以确定患者是需要单纯填充假体，还是先整形，再填充假体。在下列情况下，一般需要先行鼻整形。

1.鼻梁偏斜者轻微的局部偏斜可以通过修整假体进行矫正，明显的整体偏斜则需要先做歪鼻矫正术，然后根据整形后的鼻外形进行隆鼻。

2.鼻尖低平，但两鼻翼较宽者 鼻尖可通过缝合鼻翼内侧角得以抬高，故应先行鼻尖整形术，再行隆鼻术。

(二)鼻假体的雕刻

手术医师应根据自己的情况，决定在手术台上或台下修剪假体。如手术者具有丰富的经验和较高的雕刻技能，可直接在手术台上雕刻。初学者由于雕刻不熟练，为避免患者在手术台上等待太久，最好在台下雕刻。假体雕刻前可先做面部石膏模型，在模型上按美学标准塑出一个漂亮的鼻，也可以用橡皮泥在患者鼻上塑出一个鼻梁的假体模型，然后再根据模型的大小及形状用硅胶或膨体聚四氟乙烯雕刻成形。

1.标准鼻型的雕塑 塑形前，应先确定鼻的起点，鼻的起点为眼睛内眦中点及眉间中点连线的中点，也称为鼻黄金点。利用该点作为隆鼻的起点，可以防止形成通贯鼻或隆鼻不到位。男性应将鼻背塑成一条直线；女性应将其塑成一条曲线，使鼻面角约25，鼻唇角约90。如果患者需做鼻下部整形手术，应先模拟鼻整形后的情况，再塑模型。

2.假体的雕刻 根据塑好的假体模型，选用硅胶或膨体聚四氟乙烯进行雕刻。具体雕刻时，应从假体的长度、厚度以及前、后两面的形状等方面与模型反复比较，使各方面尽量一致。再将雕好的假体放在鼻部，看是否合适。评价指标：鼻背部曲线是否流畅；在不受外力的情况下，假体的腹面与鼻背部是否贴合紧密(图13-2-1)。

(三)手术画线

1.自鼻尖正中点至鼻黄金点用龙胆紫画一条直线，作为手术标志线，以鉴别手术后鼻梁是否偏斜。

2.将鼻假体放在鼻背部，在鼻梁上标记手术游离区。该步骤对初学者非常重要，它既可防止手术效果与手术设计不符，又可防止放偏假体或放错位置。

3.鼻尖部切口画线 沿鼻翼前缘在鼻尖部画出燕式切口，如患者鼻尖较低，应在鼻小柱上标记"V"形切口，以便延长鼻小柱。如果采用鼻前庭切口，则不需要画线标记，初学者最好不要采用该切口，因为从该切口隆鼻容易造成假体偏斜。

用2％利多卡因行局部浸润麻醉，麻醉顺序：先自鼻尖至鼻尖两侧鼻翼缘，然后自鼻尖经过鼻小柱至鼻嵴处，在鼻尖部的麻药用量约为lml。最后自鼻尖沿鼻背部注射到鼻黄金点，在该部位注射时，应紧贴鼻软骨表面，在预定的游离范围内均匀浸润麻醉，该范围的麻药用量约需lml，如果局麻药注射过多，会引起鼻背部明显水肿，不利于效果观察。

1.按手术前设计的燕式切口切开，在鼻翼软骨的表面游离鼻尖部。然后用左手捏起鼻背部皮肤，用右手持钝头眼科剪刀在鼻软骨表面沿预定剥离线向上剥离至梨状孔。在梨状孔的上方应紧贴鼻骨骨膜向上分离，在鼻根部可转至骨膜下，游离至鼻黄金点。剥离过程应一气呵成，以免中间形成夹道。剥离完成后，检查鼻中线两边的腔隙是否对称。

2.挤净鼻隧道内的积血，用血管钳夹住消毒好的假体，沿剥离好的腔隙置入预定区域，观看鼻背有无阶梯畸形。如果鼻背部皮肤受牵拉，说明剥离的腔隙偏小，应取出假体重新分离。如果在鼻根部假体有浮动感，说明鼻根部剥离的层次过浅，应重新剥离。

3.置人假体后，让患者坐起，从正、侧两面观看隆鼻效果。

(1)正面观：由于此时鼻部水肿明显，从正面应观看以下几项。

1)手术前设计线是否与鼻背部亮线重合。

2)两侧鼻孔是否一致。

3)双眼内眦是否对称，内眦赘皮纠正效果是否良好。以上几点可以确定鼻假体有无倾斜。

(2)侧面观：鼻背部曲线是否流畅。

4.鼻外形满意后，缝合切口。如果切口缝合有张力，应先行V Y推进，以延长鼻小柱，使鼻尖部皮肤无张力对合。

1.不需包扎，假体不需要固定。

2.口服抗生素3～5天，每天在切口处涂红霉素软膏l～2次，以预防感染。

3.手术后7天拆线。

1.感染 多发生于隆鼻手术后几个月。发生原因：与假体穿破皮肤或粘膜，造成假体腔与外界相通有关。预防措施：手术中严格无菌操作，手术后一旦出现假体外露，应及时取出假体并应用抗生素。一旦发生感染，应立即取出假体，彻底冲洗切口，并应用抗生素。

2.皮下淤血 主要与腔隙剥离过大，假体置入后起不到压迫止血作用有关。隆鼻手术除了直视部位外一般部位不需要止血，主要靠假体的压迫止血。如果手术中腔隙剥离过大，假体置人后，腔隙内无张力，不能起到压迫止血作用，易引起手术后出血。预防措施：手术前根据假体的大小标记手术剥离的范围，以防腔隙剥离过大。假体置入前，应排净腔隙内的积血。如果手术后出现皮下淤血，一般不需要处理，可待其自然吸收，也可以通过理疗促进其吸收。

3.假体外露多见于用硅胶假体隆鼻的患者。发生原因：①假体过大，缝合后皮肤张力过大，造成局部皮肤营养不良，导致皮肤越来越薄，最终将假体排出。②剥离的层次过浅，破坏了真皮下血管网，造成皮瓣血供障碍。③用硅胶假体隆鼻时，假体的底面与鼻背不相配，硅胶的弹力使假体逐渐下移，最终造成鼻尖部皮肤张力过大，引起假体外露。防治措施：①手术中应考虑患者鼻部皮肤的承受能力，而不能为了片面地追求重塑完美的鼻外形，将假体雕刻过大。②假体雕刻后，将假体放在患者的鼻背上，观察假体的底面是否与鼻背相吻合。③手术中若需要L形假体抬高鼻尖时，最好将鼻小柱做V一

轻度鞍鼻畸形只是鼻梁低，可通过鹰鼻术得到矫正。中度鞍鼻畸形除了鼻梁低外，鼻偏短。只有在延长鼻的基础上行隆鼻手术，才能达到良好整形效果。重度鞍鼻畸形的组织有限，隆鼻和鼻延长都受到一定的限制，只有行额部扩张皮瓣修复，才能取得良好治疗效果(图13－3－1)。

(一)手术前设计

1.切口设计 取鼻尖部的燕式切口，切口的两端至鼻翼沟。

2.鼻长度的延长 标准鼻长是人体中线上发际至颏下点距离的1／3，如果患者的鼻小柱和鼻翼位置正常，可先模拟鼻唇角恢复90。时鼻尖的位置，然后测量鼻黄金点至鼻尖的距离。

(二)麻醉

采用局部浸润麻醉，麻醉范围上至双侧眉毛的内侧，两侧至鼻面沟，下至整个鼻翼。

(三)手术方法(图13-3-2)

麻醉成功后，按手术前设计进行鼻长度的延长和隆鼻，由于鼻为双面结构，鼻延长除了皮肤延长外，衬里也应相应延长。Y推进，以增加鼻尖部的皮肤量，使切口无张力缝合。④手术后一旦出现假体排出迹象，应立即取出假体。如果患者不愿意取出假体，可将假体修短，也可以置入膨体聚四氟乙烯假体以替换硅胶假体。

4.假体偏斜假体偏斜是隆鼻手术的常见并发症。最常见于鼻前庭人路隆鼻手术，主要与手术中假体置入腔隙剥离不对称有关，一般右侧入路易向左侧偏斜，左侧人路向右侧偏斜。防治措施：初学者最好选用鼻外切口人路，严格按手术前设计分离腔隙，不能过大，也不能偏斜。假体置入后，从正面及下面仔细观察手术前设计线是否与鼻背亮线一致，两侧内眦是否对称，以及鼻孔是否一致。如果手术后发现患者鼻梁歪斜，从皮肤外调整往往无效，徒增患者的痛苦，应待鼻部完全消肿后，再行手术调整。

5.鼻尖低或驼峰鼻 主要与手术前设计失误有关，常见于用柳叶状假体隆鼻的患者。预防措施：①手术前设计要仔细，对手术前鼻尖低矮、鼻小柱不挺拔者，最好选用L型假体隆鼻。②假体成型后，放在患者的鼻背，观看手术效果。如果手术中发现以上不良形态时，应重新修整假体，直至满意。③如果手术后发现患者的鼻尖低或鼻背有驼峰，应待患者鼻部完全消肿后，行手术整复。

6.鼻假体有"漂浮感"或有"光照阴影" 主要由手术中腔隙剥离的层次不对所致。假体置入后位于皮下，缺乏鼻背韧带的固定作用，在皮肤外可以推动，在强光下可以显现出假体的影子。预防措施：剥离腔隙时，紧贴软骨和鼻骨的表面，在鼻根处一定在鼻背韧带下剥离，以防剥离的层次过浅。一旦发生该并发症，应择期将假体取出，重新将其置人鼻背筋膜下。

7.鼻背部出现阶梯状畸形 主要与鼻假体雕刻粗糙，与鼻骨衔接不良有关。另外，鼻假体长度不足隆鼻不到位，假体与额骨移行不好，也会出现鼻根部阶梯状畸形。预防措施：在手术设计时，一定按标准鼻长进行雕刻，雕刻时一定要精心，使假体的底部与鼻背部衔接好，与周围有良好的移行。在应用成型假体时，一般不要修整假体的背部。如果手术后鼻背部出现阶梯样畸形，应待患者鼻背消肿后，行手术矫正。

8.切口瘢痕增生 很少见，主要与患者的体质有关。预防措施：①保证切口无张力缝合。②切口拆线后，在切口处涂肤轻松软膏1～2个月。③一旦切口出现瘢痕增生，可继续涂抹治疗瘢痕的软膏，也可局部注射康宁克通A，以促进瘢痕软化。

9.排异反应 排异反应是隆鼻手术比较少见的并发症，发生率为2％～3％。主要表现为鼻部消肿后又出现无痛性肿胀，应用抗生素治疗无效；局部皮肤破溃后，流出血浆样液体，创面有肉芽肿。排异反应无法预防，一旦发生，应及时取出假体，以免病情加剧。

第三节 鞍鼻畸形整形术

鼻梁先天发育不足或后天外伤造成的鼻背部凹陷畸形称为鞍鼻。鞍鼻使面部失去立体美感，导致内眦赘皮、引起面部五官比例失调。

根据鞍鼻的长度是否缩短以及鼻缩短的长度，将鞍鼻分为轻、中、重度。轻度是指鼻头发育正常，鼻长度正常，只是鼻梁较正常低。中度是指鼻梁明显塌陷，鼻长度较正常缩短1cm左右。表现为：鼻尖上翘，鼻孔朝前，鼻唇角大于110。鼻基底凹陷，伴有软骨、粘膜甚至皮肤挛缩，鼻翼和鼻唇沟加深，常伴有面中部1／3发育不良而呈"蝶形脸"畸形。重度是指鼻的各个部分都发育不良，鼻缩短超过1cm。

先天性鞍鼻畸形应待面部发育成熟后进行手术治疗，外伤后鞍鼻畸形应在受伤后2周内行手法复位，2周后应行手术整复。

1.鼻部皮肤的延长 在鼻尖和鼻翼部行燕式切开，紧贴鼻软骨、鼻骨骨膜做广泛皮下分离，上达眉间，下至上唇，两侧至鼻面沟的外侧，彻底松动鼻部皮肤，增加鼻部皮肤的长度。一般情况下，通过上述操作，可使鼻部皮肤延长2cm左右，如果外被皮肤缺损很多，靠剥离松动皮肤不足解决覆盖时，应在手术前考虑用邻位皮瓣(如额部皮瓣)修复皮肤缺损。

2.鼻部衬里的制作牵开切口上唇皮瓣，显露鼻骨。在梨状孔上缘l.5cm处，舌形切开鼻骨骨膜，小心向下剥离鼻骨骨膜至梨状孔，形成蒂在下方的鼻骨骨膜瓣。在梨状孔上缘仔细分开鼻骨骨膜与中隔粘膜，再横形切开中隔粘膜，形成贯穿鼻腔的洞穿性缺损，充分剥离梨状孔两侧的软组织，使整个鼻下部向下推移复位，从而带动鼻骨骨膜瓣下移，以覆盖洞穿性缺损，将骨膜瓣的游离缘与梨状孔上缘的中隔粘膜创缘相对缝合，形成衬里，为置人鼻支架奠定基础。衬里缝合后，向鼻腔内填入碘仿纱条，填充的程度以骨膜平整为宜。

3.鼻支架的置入衬里形成后，根据鼻延长后鼻梁的情况，选用膨体聚四氟乙烯，修剪成合适的鼻梁假体，填充于新形成的腔隙内，然后将假体与周围组织用丝线缝合固定，观察假体的支撑力度及鼻外形。满意后，缝合切口。如果鼻下部的回缩力大，除松解紧缩的组织外，也可取髂骨或肋软骨进行填充，软骨用丝线缝合固定，髂骨用钢丝固定。

4.梨状孔周围植骨 鞍鼻合并面中1／3发育不良者，应在梨状孔两侧和齿槽部植骨或填充组织代用品。具体方法：在上颌两侧尖牙间龈唇沟做切口，在骨膜下向两侧和向上剥离，然后置人髂骨骨片或羟基磷灰石微粒，用0号或1号线缝合口内切口。

缝合切日后，让患者坐起，观察鼻外形是否美观。观察项目：正面观，鼻是否歪斜，长度是否合适，鼻唇角是否为90；侧面观，鼻面角及鼻背部曲线是否美观。

(四)手术后处理

1.鼻腔内的碘仿纱条不需更换，10天后小心抽出。2.常规静脉滴注抗生素5～7天。

3.手术后7～8天拆线。

(五)手术后并发瘫的防治

1.切口感染 主要与手术中鼻衬里延长有关。预防措施：切开鼻粘膜时，注意无菌操作，鼻衬里缝合后，马上向鼻腔内填充碘仿纱条，以免手术后填充时，撑开衬里缝合处。一旦发生感染，应及时切开引流，用0.5％甲硝唑冲洗感染处，同时全身应用抗生素，鼻腔内每日更换碘仿纱条。

2.鼻假体偏斜鼻假体偏斜较少见，由于剥离范围广，鼻支架的置人、固定可在直视下进行，只要手术中以鼻黄金点与人中沟的连线为标准，一般不会发生偏移。一旦发生偏移，应待手术后3个月再考虑手术整复。

3.假体外露假体外露是该手术的常见并发症，主要与手术后皮肤张力过大有关。预防措施：手术中充分游离皮瓣，使皮瓣下移。采用膨体聚四氟乙烯、自体软骨或自体骨骼制作支架。一旦发生假体外露，应立即手术修小假体，尽可能不取出假体，以防皮肤回缩。

第四节 驼峰鼻矫正术

挺拔的鼻梁使人显得有力度、有气质和男子气慨，是鼻充满美感的前提，鼻梁过高而鼻尖偏低则给人以凶狠和狡猾的感觉。驼峰鼻(hump nose)是由鼻骨先天性过度发育造成的鼻背部成角畸形，因其与骆驼的背峰相似而得名。驼峰鼻常伴有鼻过长、鼻尖向下弯垂，形似"鹰喙"，故又有鹰钩鼻之称。由于人种差异，西方人驼峰鼻及鹰钩鼻比较常见；而东方人由于鼻整体发育偏小，驼峰鼻和鹰钩鼻相对较少，并有不同的特点。因此，东方人的驼峰鼻矫正术(correction of hump nose deformity)也有自己的特点，不能照搬西方的手术方式。

标准鼻的鼻骨和鼻软骨发育协调，组合完美。男性鼻背为一条直线，女性鼻背形成一条流畅、弓背向下的美丽曲线。驼峰鼻的鼻骨和软骨发育不协调，鼻骨、部分鼻背软骨和部分鼻中隔软骨发育过大，鼻翼软骨和部分鼻中隔软骨发育相对偏小，使鼻骨和鼻软骨结合处前凸成角。

东方人的鼻整体发育偏小，少数人面部立体感强，形成与西方人相似的"通贯鼻"。因此，大部分驼峰鼻只是鼻背部有轻度的凸起，曲线不美。临床上可将驼峰鼻分为以下几个类型。

工型：额鼻角在标准范围内，鼻面角在30。以内，而鼻根与驼峰连线和鼻根与鼻尖连线之间的夹角小于

该类驼峰是由于鼻尖发育偏差引起的，可通过隆鼻得到矫正。11型：鼻尖发育良好，鼻面角在正常高限，鼻背发育较宽大且有成角畸形。Ⅲ型：鼻背较长，鼻背上部较窄而隆起，鼻基部下倾，鼻尖偏小并向前下方弯曲，形似鹰喙，故也称为鹰钩鼻。

美容整形医师应从正、侧两面仔细观察患者的鼻，分析鼻背成角的原因，根据病因采取不同的手术方法。

1.鼻尖发育稍差引起的工型驼峰鼻，可通过填充鼻尖及鼻根部进行矫正。具体方法见隆鼻术。

2.鼻骨过度发育引起的Ⅱ型驼峰鼻，可通过截除驼峰得到矫正。

3.Ⅲ型驼峰鼻除了鼻骨发育过度外，还有鼻尖低垂和鼻过长，故只有在鼻下部整形的基础上截除驼峰，才能i大到较好的整形效果。

（一）手术前设计(图18-41)

1.标记切口 一般选择鼻翼软骨和侧鼻软骨之间的粘膜切口。

2.标出驼峰截除线男性患者，从鼻根至鼻尖画一连线，线以上部分即为应截除部分。女性患者，截骨线应在鼻根与鼻尖连线的稍下方，截除的范围宜稍大，使手术后鼻背成为一条弓背向下的曲线。

(二)麻醉

用2％利多卡因行局部浸润麻醉。如采用鼻内切口，则需要用1％地卡因行粘膜表面麻醉。

(三)手术缭作(图13-4-2)

1.麻醉后，手术者用左手示指顶在患者右侧鼻翼沟内，翻开鼻翼。显露鼻翼软骨和鼻侧软骨结合处。用手术刀切开两者之间的粘膜，用钝头眼科剪刀在侧鼻软骨的表面游离到梨状孔边缘，然后再在患者左侧鼻孔做同样的切口和分离，使两边切口相通。

2.用骨膜剥离器推开鼻骨表面的骨膜，向上游离到鼻根部，向两侧游离到鼻面沟，以显露出上颌骨额突的基部为限度。

3.用剪刀剪除标记线内发育过高的鼻中隔软骨和侧鼻软骨，由助手固定好患者头部，手术者用鼻锯从右向左，再从左向右锯断骨峰，钳出骨块。手术者在操作时用力应稳、准、轻、快，力求两边的截开线一致。对高起处，用骨凿或骨锉修平。骨峰也可直接用骨凿凿除。驼峰截除后，手术者用手滑过鼻背，感觉鼻骨的形态，判断是否已达到手术目的。由于麻醉后鼻背部肿胀明显，手术前标记的截骨线只能做参考。

4.将鼻锯插人鼻面沟内，将上颌骨额突拉出一条沟，不要将上颌骨锯断，以防损伤粘骨膜，影响鼻骨的稳定性。如果用骨凿，则先在梨状孔边缘用圆凿或平凿垂直向下凿开一个缺口，以不穿破鼻腔粘膜为度，再将具有单侧或双侧保护的窄凿经此切口插入，斜行向上凿至鼻根处，同样要求两侧截骨线一致，然后用手指在两侧鼻背向中间按压，造成上颌骨额突骨折，鼻骨移位并向中问靠拢，闭合截除驼峰后的鼻骨创面。这样可以缩窄鼻背。操作时，手术者用右手扶凿，将左手放在鼻骨处触摸引导，由手术助手均匀用力敲击，避免用力过大，以免发生意外。另外，注意保持两侧截骨线对称一致，截骨线愈近上颌骨额突基部越好。

5.用手触摸鼻背是否圆滑流畅，观察鼻背有无偏斜，并根据具体情况给予调整。满意后，用碘仿纱条填塞鼻腔。

（四)手术后处理

1.常规静脉滴注抗生素3～5天。

2.手术后3天拆除外固定，抽除鼻腔内填塞物，仔细观察鼻外形。外形不佳时，立即设法矫正。3.手术后7天拆线。

（五）手术后并发痪的防治

1.切口感染 切口感染是由手术中鼻腔内分泌物污染手术野所致。预防措施：如果手术中患者感觉有液体流入鼻腔，说明切口与手术野相通，在折骨缩窄鼻背前，用盐水或庆大霉素冲洗切口。一旦发生感染，应及时切开引流。同时应用抗生素。必要时，可用生理盐水持续冲洗感染区。

2.血肿血肿是由手术中止血不彻底所致。预防措施：手术后加压包扎要均匀。必要时，给予维生素K、止血环酸等止血药物。一旦发生血肿，可行穿刺治疗，然后再加压包扎。如果血肿较小，也可待其自然吸收。

3.继发鼻畸形 主要表现为鞍鼻、鼻背部阶梯样畸形，与手术截骨、折骨不准确有关。鞍鼻由凿除的骨质太多所致，鼻梁基底部阶梯样畸形是由于缩窄鼻背时，折骨的位置过高所致。预防措施：手术中游离鼻背腔隙要到位，以便手术操作不受阻碍，截骨定位准确。如果手术中发现患者鼻梁过低，应及时填充假体或凿除的鼻骨。鼻基底部的阶梯样畸形，由于受手术中组织水肿的影响，当时难以发现，可于手术后两周内尽早手术治疗。

(一)手术前设计

1.切口设计 在鼻头标记燕式切口线。在鼻小柱上设计"V"形切口，以便行V-Y推进抬高鼻尖。2.驼峰截除线的设计 由于患者有鼻尖弯垂畸形，画线时应将鼻尖上推至正常角度后，再按Ⅱ型驼峰鼻的设计方法画线。

3.鼻尖过长的测量手术者在手术前将自己的示指尖放在患者的鼻根部，在示指上标记真实鼻长度，然后将鼻尖向上推，使鼻唇角达到90。再在示指上标记标准鼻长度，这两条标记线之间的距离为鼻应该缩短的长度(图13-43)。

（二)麻酶

同Ⅱ型驼峰鼻整形术。

（三)手术澡作

1.麻醉后，按手术前设计的切口切开皮肤，在鼻翼软骨的表面游离鼻尖，暴露出两侧鼻翼内侧角及部分鼻翼软骨。然后紧贴软骨表面游离至梨状孔的边缘。

2.鼻骨的骨膜下剥离、驼峰的截除以及鼻背的缩窄同Ⅱ型驼峰鼻矫正术的手术操作。

3.鼻下部的修整。

(1)单纯鼻尖低垂者，游离出两侧鼻翼内侧角，将其缝合上提即可。

(2)鼻过长合并鼻尖弯垂者，需分离出鼻翼软骨前端，根据手

术前设计切除鼻中隔前端的部分软骨或侧鼻软骨。切除后，用手指压于鼻唇角处，观察鼻中隔软骨切除是否到位。如软骨切除不够，下拉鼻尖时，软骨会在鼻尖区域突出。缝合鼻翼软骨和侧鼻软骨以抬高鼻尖。鹰钩状鼻尖是由于鼻翼软骨内脚上部弯曲前突所致，故手术中需要修剪鼻翼软骨的前端，如鼻尖抬高不理想，可将切除的软骨填充在鼻尖处。

4.观察整个鼻的长度和外形，满意后，将鼻小柱行V-Y推进，修剪掉多余的皮肤，缝合鼻头，然后用碘仿纱条填塞整个鼻腔。填塞的程度以对鼻背构成支撑为限度，鼻背部用纱布卷塑形加压包扎。

(四)手术后处壤和笄发癃的防治

同Ⅱ型驼峰鼻整形术。

第五节 歪鼻矫正术

正常鼻位于人体正中分界线上，与眉弓组成一个"T"字，该字的形状决定了人的面部轮廓。因此，鼻的走向决定了人的面容是否端庄。鼻作为审美的重点，即使有轻微的倾斜，也会引人注目，影响人的整体美观。

1.鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨正中板及犁骨组成，其中鼻中隔软骨呈四边形，位于鼻中隔的前端，镶嵌在犁骨、筛骨正中板、上颌骨鼻嵴和大翼软骨内侧角之间，鼻中隔偏曲移位主要表现为鼻中隔从上颌骨鼻嵴和犁骨上脱位。

2.鼻下部外形是由大翼软骨、鼻翼软骨、鼻小柱和鼻中隔软骨共同维持。其中鼻中隔软骨对外鼻软骨部起一定的支撑作用，但不是决定作用。因此，即使手术中将鼻中隔软骨全部切除，只要保留鼻中隔软骨的粘骨膜，也不会对鼻下部外形造成很大影响。

歪鼻按病因分为先天性歪鼻畸形和外伤性歪鼻畸形2类；按引起歪鼻的解剖学原因，分为软骨性歪鼻、骨性歪鼻和混合性歪鼻；按歪鼻的外形，分为"C"型、"S"型和斜型(图13-5-1)。

先天性歪鼻是由鼻软骨发育异常所致，呈斜形改变，查体可见鼻中隔软骨弯曲或脱位。

（二)外伤性歪翼

外伤性歪鼻由暴力造成鼻骨骨折或鼻中隔脱位弯曲所致，呈"c"型或"s"型改变。查体可见鼻中隔软骨弯曲或鼻骨畸形愈合，鼻中隔软骨下缘多无脱位。

先天性歪鼻畸形可待患者鼻部发育成熟后手术。而外伤引起的歪鼻畸形，在外伤后2周内，采用手法复位。复位时机一般选择在鼻部水肿前或水肿消退后，具体复位方法如下：用l％地卡因填塞鼻腔行鼻粘膜麻醉，手术者一手将一把套有乳胶管或缠有棉纱的弯血管钳伸人鼻腔内鼻骨的深面，另一手放在塌陷的鼻骨表面，用血管钳将鼻骨撑起复位，同法完成鼻中隔的复位。复位后鼻腔内填塞碘仿纱条，以支撑鼻骨。

手术前仔细观察患者的鼻外形，确定歪鼻是由软骨弯曲所致，还是由鼻骨弯曲所致。从而确定行软骨部矫正，还是行鼻骨矫正。

(一)切口选择

一般选择鼻前庭切口，操作不熟练的医师最好采用鼻翼的燕式切口，可在直视下切除多余软骨，确保手术操作精确。对于鼻中隔偏曲造成的歪鼻畸形，应选择鼻前庭切口。

（二)多余鸯僚的设计

经眉间中点和唇珠中点画出正中线，再沿偏斜的鼻梁到鼻尖中点画出偏斜线，两线间所夹的三角形即为应截除的侧鼻软骨。

用2％盐酸利多卡因行局部浸润麻醉。

1.麻醉成功后，按手术前设计，切开鼻前庭软骨间切口，在偏斜侧做较长的弧形切口，另一侧仅做较小的切口，用眼科剪刀经鼻翼软骨和鼻侧软骨之间进入鼻背，在骨膜上做广泛分离。

2.牵开鼻中隔凸侧的鼻孔，在鼻小柱皮肤与粘膜交界处做切!ml，用骨膜剥离器紧贴鼻中隔软骨推开粘骨膜，然后将鼻小柱牵向对侧，显露鼻中隔软骨的前缘，再分离对侧粘骨膜，操作时，应紧贴鼻中隔，以防剥破粘膜，形成鼻中隔穿孔。用回旋刀平行于鼻背切除部分偏斜弯曲的鼻中隔软骨，使鼻中隔复位。如果鼻中隔属于偏斜型，单纯切断鼻中隔软骨很难将其复位，一般需同时切断鼻中隔与筛骨垂直板和犁骨的连接部。必要时，凿除部分凸起的犁骨，活动整块鼻中隔，使鼻中隔复位，鼻外形也随之改变。

3.先天性歪鼻畸形的鼻侧软骨也多余，可将鼻侧软骨与粘骨膜分开，按手术前设计剪除多余的鼻侧软骨，使两侧鼻侧软骨相等。外伤性歪鼻畸形的鼻侧软骨正常，不需要切除。

4.游离好鼻背腔隙后，插入鼻锯，按手术前设计截除多余鼻骨，在鼻背两侧用鼻锯将上颌骨额突拉出一条沟，然后用拇指白皮肤外按压鼻骨，将松动的鼻骨推向正中，使鼻梁居中。

5.观察患者的鼻外形，满意后，依次缝合切I-1。向鼻腔内填塞碘仿纱条，用纱布卷在鼻背两侧塑形固定。

1.手术后3天去掉鼻背固定物，观察鼻部外形。如鼻外形不理想，仍可适当调整，继续固定3～7天。2.常规静脉滴注抗生素5～7天。

3.手术后7天拆线。

(一)切口感染

主要与手术中无菌操作不严格，手术后出现血肿有关。预防措施：手术中加强无菌操作，手术后行可靠的塑形和加压包扎，以防手术区积血和积液，同时预防性应用抗生素。一旦发生感染，应积极切开引流。

（二)爨中隔窍孔

主要与手术中粘骨膜被撕裂有关。预防措施：手术中紧贴鼻中隔软骨分离粘骨膜，分离的腔隙应足够大，以防切除鼻中隔软骨或凿除犁骨时撕裂粘骨膜。一旦发生鼻中隔穿孔，应尽早行手术治疗。

（三）鼻外形矮正不灌憋

主要与手术前设计和手术操作不精确有关。预防措施：手术前分清患者歪鼻的解剖学原因，以防操作失误。操作时，由于组织水肿变形，原手术标记线往往不准确，在切除组织时，以通过人中沟和鼻黄金点的线作为标准。如果手术效果不满意，可于3个月后行手术整复。

第六节 鼻下部整形术

鼻的美感除了与其大小有关外，还取决于鼻自身的结构与形态，特别是鼻翼缘与鼻翼外侧角的精美造型，为鼻增色不少。鼻作为审美的重点，其结构与外形上的微小疵点也能引起别人的注意，影响美观。鼻下部整形术就是通过手术整复鼻翼、鼻尖、鼻孔和鼻小柱的先天或后天畸形，重塑鼻下部美感的一系列手术的总称。

1.整体观鼻下部应与整个鼻的大小相协调，鼻基底宽等于两眼内眦间距。

2.底面观鼻基部为等边三角形，鼻孔为卵圆形。

3.鼻尖大小适中，圆尖适度，不能过尖，也不能过圆。

鼻孔由鼻翼、鼻小柱和鼻基底围成，其外形与大小主要与这3种组织的长度与鼻翼的弯曲度有关。临床上常见的鼻孔畸形主要有鼻孔过大、鼻孔过小、两侧鼻孔不对称。

(一)舅子过大

主要由鼻基底过宽和鼻翼肥大所致。

1.鼻基底菱形皮肤切除术主要用于鼻基底过宽的患者。

(1)手术前设计：根据两内眦间距确定鼻基底皮肤的切除量，如为单侧鼻孔过大，应根据健侧鼻基底宽度确定患侧的切除量。

(2)麻醉：一般选择局部浸润麻醉。

(3)手术操作：按手术前设计切除一块菱形皮肤，在骨膜上游离患侧鼻翼外侧角(一般不游离鼻小柱侧)，分层缝合切口。

(4)手术后处理

1)每天在切口处涂红霉素软膏l～2次。

2)常规口服抗生素3～5天。

3)手术后6天拆线。

2.鼻翼部分切除术(图136-1) 主要用于鼻翼肥大的患者。

(1)手术前设计：根据鼻翼肥大的程度确定切除量，一般沿鼻翼外侧缘画两条线，在鼻翼上缘相交，两线之间为多余的鼻翼组织。鼻翼外侧切口应比内侧切[zl稍宽。画线后，反复比较两边鼻翼切151位置和切除量是否一致。

(2)麻醉：用2％利多卡因行局部浸润麻醉。

(3)手术操作：沿手术前设计线切除鼻翼的全层组织，切除后将两断端对合在一起，观察鼻孔的外形是否满意，鼻翼外侧角是否圆滑。满意后，先缝合鼻孔缘，使鼻孔缘线条流畅，然后依次向上分层缝合切日，软骨一般不需缝合。

(二)鼻子过小整形术

鼻孔过小主要由鼻翼基底过窄、鼻翼塌陷、鼻翼肥厚所致。

1.鼻翼外移(图13-6-2) 主要用于鼻基底过窄的患者。

(1)手术前设计

1)双侧鼻孔都偏小的患者，根据两内眦间距确定鼻翼的新位置；单侧鼻孔小的患者，根据健侧黄翼的位置确定患侧鼻翼的新位置。

2)以鼻翼缘为"2"中轴，以新鼻翼点沿正常的鼻翼缘弧度画线为"2"一个臂，形成不等角的"Z"。

(2)麻醉：用2％利多卡因行局部浸润麻醉。

(3)手术操作：沿设计线切开皮肤至骨膜，在骨膜上游离皮瓣和鼻翼基底部，将皮瓣换位后，缝合切口。

(4)手术后处理：同上

鼻头由双侧鼻翼内侧角及皮肤软组织构成，鼻翼内侧角决定鼻尖的高度，皮肤软组织决定鼻头的外形。临床上常见的鼻头畸形有鼻尖过高、鼻尖过尖、鼻头肥大、双鼻头、鼻尖扁平(图13-6-3)。

(一)手术前设计

1.手术前仔细观察患者的鼻头外形，以确定手术中如何处理鼻翼软骨和皮肤软组织。

2.一般选择鼻头的燕式切口，沿鼻孔缘画线作为切口的标记线，如果鼻小柱偏低，应在鼻小柱上按V-Y推进画线。

(二)麻醉

用2％利多卡因行局部浸润麻醉。

（三)手术撮作

1.麻醉后，按手术前设计线切开皮肤至鼻翼软骨，在鼻翼软骨表面游离鼻头部皮肤及鼻翼软骨表面的皮肤。显露鼻翼软骨内侧角。

2.鼻头宽大的患者，一般去除两鼻翼内侧角之间的软组织，将鼻翼内侧角缝合固定一针，鼻外形可明显改善。必要时，将鼻头皮瓣的软组织切除一部分，直至鼻头外形满意(图13-6-4)。

3.鼻尖过于尖小的患者，先将两侧鼻翼内侧角分开，然后在两内侧角之间填充膨体聚四氟乙烯。

4.鼻头裂的患者，可先切除两鼻翼内侧角之间的软组织，然后根据情况去除鼻侧软骨之间的软组织，缝合鼻侧软骨及鼻翼软骨内侧角，将鼻头皮瓣下拉，去除多余的皮肤，缝合切口。

5.鼻尖扁平的患者，将两侧鼻翼软骨在鼻翼内侧角的上方缝合两针，会得到满意矫正。必要时，可将鼻翼软骨内侧角切断，取耳甲软骨，将其植于软骨的断端之间，以提高鼻尖，将鼻小柱行V-Y推进，依次缝合切口。

常见的鼻小柱畸形主要有鼻小柱偏斜畸形和鼻小柱短粗畸形。

（一）"z"成彩术

鼻小柱偏斜常见于鼻中隔偏曲的患者，也可见于唇裂患者。鼻中隔偏曲引起的鼻小柱偏斜，待鼻中隔偏曲矫正后，鼻小柱常能自动恢复。唇裂继发的鼻小柱偏曲，往往需要"Z"成形术进行手术矫正。1.手术前设计(图13-6-5)

(1)根据患者鼻尖和人中沟的位置确定鼻小柱的中点，然后根据鼻小柱的宽度确定非偏曲侧鼻小柱外侧点，该点作为"2"成形术一条臂的起点。

(2)沿鼻小柱的基底画线作为"2"中轴和一个臂。

(3)白非偏曲侧鼻小柱的外侧点，沿标准鼻小柱侧缘画线，该线与偏曲的鼻小柱相交，该交点与鼻小柱外侧点之间的连线为"Z"的另一条臂。

2.麻醉用2％利多卡因行局部浸润麻醉。

3.手术操作 沿手术前设计的"Z"形线，切开皮肤至骨膜，在骨膜上游离皮瓣及鼻小柱，将皮瓣与鼻小柱交换位置后，缝合切口。

(二)墨小柱延长术

主要通过v-Y成形术和复叶式皮瓣成形术延长鼻小柱。

1.鼻小柱的V-Y成形术 主要用于矫正较轻的鼻小柱短粗畸形。

(1)手术前设计：沿鼻小柱的基底中点和鼻小柱与两侧鼻翼移行点连线画出"v"字。

(2)麻醉：用2％利多卡因行局部浸润麻醉。

(3)手术操作：沿手术设计线"V"形切开全层皮肤，在软骨表面游离"V"形皮瓣，将皮瓣上推后，切口缝合成"Y"形。

2.复叶式皮瓣成形术 主要用于严重鼻小柱短小畸形，也可称为鼻小柱再造术。

(1)手术前设计(图13-66)

1)根据患者的鼻部外形设计皮瓣。

2)按图示在人中沟和双侧鼻孔底部设计复叶式皮瓣。(2)麻醉：用2％利多卡因行局部浸润麻醉。

(3)手术操作：沿手术前设计线切开皮肤至骨膜，在骨膜上游离皮瓣，形成蒂在鼻尖部的复叶皮瓣，将皮瓣翻起后，在鼻尖部做广泛的皮下剥离，将皮瓣向上提升，依次缝合切口。

现实生活中，单一的鼻孔、鼻头、鼻小柱畸形比较少见，往往2～3个畸形并存，手术者应根据患者的具体情况，选择不同的手术方式，如临床上常见的蒜头鼻，既有鼻尖肥大，又有鼻孔过大，需要手术者进行整体设计，才能达到最佳手术效果。

第七节 鼻翼及鼻尖缺损的治疗

鼻尖和鼻翼作为鼻的重要组成部分，是人们的审美重点。该部位微小的缺陷也能引起人们的注意。因此，如何修复鼻尖及鼻翼缺损，达到最佳美容效果是临床医师研究的重点，由于每个患者的病情不同，手术方法也应不同，需要根据病情做出正确判断，采用最佳手术方法，精心操作。

鼻翼由浅至深分为4层，依次为皮肤、筋膜肌肉层、软骨和粘膜层。根据外伤和肿瘤切除后组织缺损的多少，分为单纯皮肤缺损、皮肤及软组织缺损和全层组织缺损。鼻尖部的圆钝和凸起是在鼻翼软骨内侧角的支撑下，由软组织塑形而成，鼻尖部的缺损可分为单纯皮肤缺损和皮肤及软组织缺损2种。

(一)鼻尖及鼻翼的单纯疫肤缺损

主要见于鼻尖及鼻翼的色素痣切除后。如黑毛痣只存在于皮肤全层，切除时，尽量只切除皮肤，不要损伤皮软组织。

(二)舆尖及舅翼的皮肤及软组织缺损

主要见于恶性肿瘤切除后，如多发于该部位的基底细胞癌。该类病变单纯切除皮肤难以达到治疗的目的，应做扩大切除。切除病变周围的部分正常皮肤及病变深部的软组织，尽量不切除软骨。

（三)鼻嚣的全蒺映镄

常由外伤引起，如幼被老鼠等动物咬伤或成年后外伤所致。

鼻尖及鼻翼的皮肤很薄，对该类缺损最好采用全厚皮肤移植。手术者根据皮肤病变的大小取耳后全熄厚皮肤，将其缝合于创面处，打包加压包扎。手术后9～12天拆包换药并拆线。拆线时鼻尖处可能出现凹陷，是由打包加压所致，可白行恢复。余处理见皮肤移植术。

对该类缺损，单纯皮肤移植只能解决皮肤缺损，不能矫正局部凹陷，最好应用鼻唇沟的动脉岛状皮瓣修复。由于皮瓣携带部分软组织，可达到最佳塑形效果，且皮瓣位于鼻唇沟，其切口与皮纹方向一致，手术后瘢痕不明显。

(一)捆荚解剖

鼻唇沟动脉岛状皮瓣以面动脉的终末支及其周围的软组织作为蒂部，部分作者将其称为内眦动脉逆行岛状瓣不是很准确。因为制作皮瓣时不能切断面动脉。

(二)手术翁设计

1.以内眦与鼻翼沟连线的中点作为支点，以该点至缺损处的距离为半径画圆。该圆与鼻唇沟的交点作为皮瓣的近端。皮瓣的大小与切除的皮肤大小相等。以鼻翼沟与内眦连线的中点为切口上缘，沿鼻唇沟至皮瓣为切口的长度。

2.根据皮瓣位置用多普勒超声探测鼻唇沟内面动脉与内眦动脉的走行，用龙胆紫标记，然后用2％碘酊固定。

(三)手术操作(图137-1)

1.沿手术前设计的切口及皮瓣切开皮肤，在皮瓣形成区，根据鼻部软组织缺失的程度游离皮瓣。在蒂部形成区，紧贴皮肤游离切口两边皮瓣，在术前测定的血管周围0.5cm范围内切向深面至骨膜，形成一个包括面动脉的皮下组织蒂。

2.在皮瓣周围仔细分离一段面动脉，以防皮瓣转移时面动脉受牵拉。

3.在鼻翼沟上方，打通鼻部缺损区与切口之间，将皮瓣通过隧道拉人鼻部缺损区，注意不要让蒂部扭转，隧道不要太小。否则，蒂部受压，影响皮瓣血供。

4.根据皮瓣的放置位置修整皮瓣，彻底止血后，缝合切口(图137-2)。

（四）手术层处继

1.用无菌敷料覆盖切口后，不要加压包扎，以防影响皮瓣血供。

2.注意观察皮瓣的血供，及时处理引起皮瓣血供障碍的病因，以免皮瓣坏死。

3.常规静脉滴注抗生素3～5天。

4.手术后7～9天拆线。

（五)手术后并发症的防治

1.皮瓣坏死 皮瓣坏死是常见并发症，主要与皮瓣形成和皮瓣转移有关。皮瓣形成时，面动脉被切断，皮瓣蒂部的皮下组织保留太少，会影响皮瓣的血供。皮瓣转移时，蒂部扭转，蒂部通过隧道时受压，也会影响皮瓣的血供。防治措施：严格按手术前设计进行手术操作。在皮瓣形成时，注意保护面动脉；蒂部保留足够宽的皮下组织；皮瓣转移时，保持蒂部不扭转、不受压、不被牵拉。一旦发生皮瓣坏死，应及时清除坏死组织，待创面新鲜后，再用对侧鼻唇沟皮瓣进行修复。

2.切口感染 切口感染较少见，与手术中无菌操作不严格有关。预防措施：加强手术区消毒，手术中严格无菌操作。一旦发生切口感染，应及时切开引流，同时全身应用抗生素。

鼻翼全层缺损原则上要求修复衬里、软骨支架及被覆组织3层结构。耳廓也是3层结构，与鼻翼的组织结构相近，成活后，在颜色、质地、厚度及外形等方面均与鼻翼相匹配。手术能一期完成，治疗时间短，患者痛苦小。因此，游离耳复合组织移植是临床上修复鼻翼全层缺损的最佳手术方法。但受组织移植块成活的限制，复合组织块移植宽度不得超过1cm，否则难以成活，影响手术效果。因此，游离耳复合组织块移植只适用于轻、中度鼻翼缺损的治疗。

（一)手术前设计

1.耳轮和耳轮脚的厚薄及弯曲度与鼻翼相似，适用于鼻翼缺损的修复。鼻翼外下份的缺损，以从对侧耳廓后上缘切取为宜；鼻翼前份缺损，'从同侧耳廓后上缘切取为好；耳轮尾部较宽厚，软骨较硬韧，颜色宽度接近鼻小柱，所以适用于鼻端鼻小柱缺损修复。

2.瘢痕较少的鼻翼缺损，采用单纯耳复合组织块移植，而瘢痕较多的鼻翼缺损，采用带有真皮下血管网耳复合组织块在修复鼻翼缺损的同时，也修复鼻翼的瘢痕，可取得更佳手术效果。

(二)麻醉

用2％利多卡因围绕耳廓浸润麻醉一周，可以阻滞耳廓的感觉神经。鼻部缺损处采用局部浸润麻醉即可。

(三)手术操作(图13-7-3)

1.麻醉成功后，完全切除鼻翼缺损边缘的瘢痕组织 露出健康的组织及软骨。根据鼻翼缺损的大小，用纱布或x片取模确定耳廓复合组织的大小。如果患者鼻翼表面有较多的瘢痕组织，可将其一并切除，所取的模型应包括真皮下血管网皮片的大小。

2.根据模型，用紫药水在耳廓上标记需切取的耳廓组织块。将切取处用缝针缝合好，把皮肤和软骨固定在一起，以防切取时软骨和皮肤分离，组织切取不准确。放置模型时应注意反正面，以防取反。在软骨表面游离供区周围的皮瓣，将皮瓣直接拉拢缝合，软骨处不缝合，由于切取的组织块较小，不会影响耳廓外形。

3.将切取的组织块放置在鼻翼缺损区，先缝合鼻翼衬里层，再缝合鼻翼外侧皮肤，软骨不需要缝合。缝合时，打结的松紧要适度，既不能过紧，也不能过松，过紧则影响鼻翼的血供，过松则造成鼻翼创面与耳廓组织块分离，都会影响耳廓组织块的成活。对于含有真皮下血管网皮片的耳廓组织块，真皮下血管网皮片与鼻翼的接触部位应打包加压，以防皮片坏死。

（四）手术后处理

1.手术后向鼻腔内填塞碘仿纱条要适度，以对鼻翼形成支撑为宜，不宜填塞过紧，否则会影响鼻翼的血供，也可能造成切口裂开。

2.观察耳廓组织块的血供一般手术后耳廓组织块先水肿变紫，然后变红，逐渐过渡到正常颜色，不要因为组织块变紫而误认为坏死。

3.如果组织块大于lcm，应行高压氧治疗，以提高耳廓组织块的成活率。4.必要时，手术后给予扩血管药物，以促进鼻翼与耳廓组织块的血供建立。5.常规静脉滴注抗生素3～5天。

6.手术后7～9天拆线。

（五)手术后并发瘊的防治耳廓组织块部分坏死是常见并发症，发生原因：①组织块过大，超过1cm；操作中过度夹持耳廓组织块，造成损伤。②鼻翼受区创面血供差，如创面瘢痕切除不彻底。手术中移植耳廓组织块时，缝合过紧以及手术结束时鼻腔内填塞碘仿纱条过紧都可影响受区创面的血供。③耳廓组织块与鼻翼创面接触不紧密，新生的血管不能长人耳廓组织块内。预防措施：主要针对以上几种病因，采取相应的办法：手术中彻底切除受区的瘢痕，采取无创操作以减少组织损伤，组织块不能超过1cm，缝合时尽量扩大组织的接触面。一旦发生组织坏死，应待其自然脱落，创面愈合后6～12个月再考虑手术。

第八节 全鼻再造术

鼻位于颜面中央的突出部位，其下端的鼻尖及鼻翼易遭受创伤或烧伤，造成鼻部分缺损或鼻部瘢痕挛缩畸形。鼻下端较大缺损或全鼻缺损严重影响美观，需要通过全鼻再造来修复。

鼻部结构包括皮肤软组织覆盖、软骨与鼻骨支架和粘膜衬里3部分。因此，全鼻再造就是重建上述3种结构，完整的全鼻再造可分解为衬里再造、鼻支架再造和外覆盖再造3个步骤。临床上根据外覆盖的制作方式不同，将全鼻再造分为不同方法。

1.根据鼻外覆盖的形成部位不同，分为额部皮瓣法、前臂皮瓣法及皮管法。其中额部皮瓣在皮肤的色泽、质地、血供及塑形方面较其他皮瓣有明显优势，为鼻再造的首选术式。虽然额部皮瓣法再造的鼻较其他.D-法美观，但它是以牺牲额部的美感为代价换来的。对于不接受额部皮瓣法的患者，可考虑用前臂皮瓣法或皮管法再造全鼻。

2.额部皮瓣是所有前额皮瓣的总称，根据皮瓣轴性血管的不同，分为以滑车动脉为主的前额正中皮瓣、以眶上动脉为主的额部皮瓣和以颞浅动脉为主的额部皮瓣。其中以滑车动脉为主的前额正中皮瓣，因血供可靠、容易旋转，只需一次手术就可以完成鼻外覆盖的修复，是额部皮瓣全鼻再造的首选。其他皮瓣主要用于前额正中有瘢痕的患者，由于鼻再造时，皮瓣的旋转幅度大，为保证手术成功，往往需要先行皮瓣延迟手术。

3.根据鼻外覆盖的制作不同，额瓣法全鼻再造术分为额部正中皮瓣全鼻再造术和额部扩张皮瓣全鼻再造术。额部正中皮瓣全鼻再造术是将额部正中皮瓣直接反转，形成鼻外覆盖，皮瓣供区通过皮片移植来修复，优点是治疗时间短，再造鼻不回缩，缺点是额部供区不美观。额部扩张皮瓣全鼻再造术是通过埋置扩张器，待额部获得足够多余组织后，再形成鼻外覆盖，皮瓣供区直接拉拢缝合。该法除了具有传统额部皮瓣的优点外，额部供区可以直接缝合而不需要植皮，对额部外观影响不大。另外，额部皮瓣经过扩张，组织结构明显变薄，有利于鼻下端(鼻尖、鼻翼、鼻小柱)的塑形。但该法要求有良好的组织支撑，否则皮瓣易收缩，引起再造鼻的变形。

主要适用于额部发际较高的患者。

1.前额的组织层次前额由浅至深依次为皮肤、额肌、骨膜和额骨。其中额肌为菲薄的扁肌，与皮肤连接紧密，不易分离。分离组织时，常将这两层作为一层看待。额肌与骨膜之间靠疏松的结缔组织连接，很容易分离，为额部皮瓣的游离层次。

2.额部的血液供应额部的血供非常丰富，其血管及神经均走行于额肌与皮肤之间。操作时，任意瓣的长宽比例可达3：1，而不会影响皮瓣末端的血供。与全鼻再造有关的正中皮瓣因其包含滑车动脉及鼻背动脉，应属于轴性皮瓣。只有掌握滑车动脉及鼻背动脉的走行，才能在制作额部正中皮瓣时做到游刃有余。

(1)滑车动脉的走行：滑车动脉由颈内动脉的分支眼动脉在眶内发出，经眶上、内侧缘穿眶隔出眶，沿正中线两侧上行。

(2)鼻背动脉的走行：鼻背动脉由颈内动脉的分支眼动脉在眶底内侧部发出，在滑车与睑内侧韧带之间，眶隔与眼轮匝肌之间下降达鼻背。

(二)全鼻缺损的类型与衬罄再造

鼻部缺损不同，鼻再造时对皮肤覆盖的要求基本相同，但对支架与衬里的要求则有明显差异。临床上可按鼻部缺损对衬里的要求不同，分为3型。1.鼻部缺损的分类

(1)轻度鼻缺损畸形：常见于以下几种情况：①鼻部深Ⅱ度烧伤、创面愈合后，鼻翼及鼻尖部瘢痕挛缩变形，鼻下端缺损少于0.5cm，鼻翼软骨边缘仅少许缺损。②外伤引起的鼻下端缺失。如鼻尖与鼻小柱大部分缺损或鼻翼缺失。

(2)中度鼻缺损畸形：常见于鼻下部外伤或感染造成的鼻尖及鼻翼缺失。其特点是鼻的梨状孔上缘基本正常、鼻中隔外露，鼻翼一侧或两侧缺失，残留的鼻翼及鼻小柱因瘢痕挛缩明显上提，导致患者的鼻明显缩短。该类鼻缺损临床上最常见，除需再造鼻衬里外，还需要做鼻延长。美容整形医师应发挥自己的主观能动性，根据鼻的美学标准，确定新鼻翼外侧角的位置和再造鼻衬里。

(3)严重鼻缺损畸形：系指鼻部毁损性创伤，如鼻部Ⅲ度烧伤，创面愈合后，鼻部瘢痕挛缩造成鼻严重畸形。

2.手术前设计

(1)轻度鼻缺损的衬里设计：由于鼻翼外侧脚和鼻小柱残基仍存在，鼻长度在正常范围内，故设计时，不需要考虑鼻定位及鼻延长问题，可根据鼻尖及鼻翼缺损的大小，以鼻残端部为蒂设计局部皮瓣，将皮瓣翻转，形成鼻衬里。

(2)中度鼻缺损的衬里设计(图13-81)

1)单侧鼻翼缺失，根据健侧确定鼻翼外侧角，使两边对称。双侧鼻翼均缺失，自鼻中嵴向两侧做一水平线，自双眼内眦向下做垂线，垂线与水平线相交点为患者的新鼻翼点。另外，设计时应考虑松解瘢痕后，残存的鼻翼复位后的位置变化。

2)手术后鼻外形是否美观，很大程度上取决于鼻翼外侧角的外形，因此，残存的鼻翼应尽量保存，缺损侧在鼻翼点处沿标准的鼻翼缘设计一弧形线。

3)标记梨状孔的边缘ABC为鼻延长的切口线。

4)沿双侧鼻面沟向上画线，经过内眦的内侧向上，与通过鼻黄金点的水平线相交，设计为以梨状孔边缘为蒂的鼻背部舌状皮瓣，然后自鼻黄金点0。沿正中画线至梨状孔的正中点8。

(3)重度较少见。需要用皮瓣分别修复衬里和覆盖，夹层埋植支架。有时还考虑用皮管做全鼻再造。

3.麻醉用2％利多卡因行局部浸润麻醉。4.手术操作 以中度鼻缺损的衬里制作为例。

(1)沿梨状孔边缘ABC切开至鼻腔，将切口下鼻组织整个下移，使残存的鼻翼及鼻小柱复位。

(2)沿OB线切开皮肤至鼻背部肌肉，沿AOC线切开皮瓣至骨膜，在骨膜上游离皮瓣至梨状孔上缘约2mm，将皮瓣翻向下面，覆盖鼻下移形成的洞穿性损伤。

(3)将OB线两边的皮肤分别与鼻中隔粘膜缝合以封闭鼻中隔缺损。

(4)沿鼻翼缘切开皮肤至鼻软骨，在鼻翼软骨的表面游离皮瓣至鼻缺损的边缘，形成蒂在内侧的局部皮瓣，将残存的鼻小柱自鼻嵴处切开，向上游离，形成蒂在鼻小柱残端的皮瓣，然后反转，形成鼻小柱的衬里。

(5)将鼻背部形成的几个皮瓣缝合形成鼻衬里。

（三）外鬻盖的慝造

(1)三叶瓣是目前临床上最常采用额部皮瓣设计法，其中三叶分别形成患者的两个鼻翼和鼻尖部，三叶柄形成鼻背，三叶的长度是鼻黄金点至唇红缘的距离，三叶的直径为2.5cm，宽度为1cm，三叶的柄宽根据模拟的实际鼻高度用软尺测量。

(2)将设计的三叶瓣放置在额部正中，使瓣尽量靠近发际，柄放置在额部正中，距眉毛0.5～lcm处，如果柄端距眉毛少于0.5cm,应将三叶瓣的瓣稍偏离正中，偏离方向同额瓣旋转的方向(图13-83)。

2.麻醉用2％利多卡因行局部浸润麻醉。

3.手术操作(图13-8-4)

(1)麻醉后，按设计线切开皮肤及额肌，在额肌与骨膜之间游离皮瓣。操作时，切忌损伤额部骨膜。

(2)在柄端与眉毛之间逐渐切断额肌在皮肤下游离，切断额肌时，不要损伤滑车上动脉，将皮瓣反转180。观看皮瓣是否与衬里缝合无张力。如皮瓣蒂部张力过大，应继续游离蒂部，以加长蒂部。

（四）鼻支絮的制作与全曩成形

1.鼻支架的制作 根据鼻下部软骨缺损的情况，用"L"形硅胶雕刻合适的假体，以对鼻尖构成支撑。假体雕刻完成后，将其与鼻衬里缝合固定，特别注意与鼻骨骨膜的(梨状孔处)的固定，在此处固定牢固，可防鼻成形后假体下移。

2.定点缝合先将三叶瓣中叶的中点与鼻小柱的中点对位缝合，然后将另外两叶与鼻翼沟中点对位缝合，再缝合两侧鼻翼外侧角。缝合时，不是将外覆盖与鼻翼衬里简单的对位缝合，而是在缝合鼻翼沟中点时，应使外覆盖在缝合鼻翼外侧角时有一定的张力。这样才能形成鼻翼外侧角的形态。

3.缝合切口 定点缝合完成后，依次缝合切口。

4.新鼻塑形 在鼻翼沟的上缘横向贯穿缝合一针，内收鼻翼上端，向鼻孔内塞入碘仿纱条，对鼻孔塑形。

5.额部供区处理取上臂内侧全厚皮片，将其缝合于额部供区，打包加压包扎。打包时，不要让蒂部受压，用油纱覆盖蒂部创面外露处。

（五)手术后处理

1.注意观察鼻外覆盖血供，及时处理引起血供障碍的原因。2.常规静脉滴注抗生素3～5天。

3.手术后7天拆线，12天将额部拆包换药，观察皮片成活情况，14天拆除塑形线。

4.手术后3周开始蒂部训练，开始每天训练2～3次，每次15分钟，以后逐渐增加训练次数和加长训练时间，待阻断蒂部，鼻外覆盖血供无障碍时，断开蒂部，修整鼻根部。

主要适用于额部发际较低的患者。分为2期，第工期为额部扩张器的埋置与皮瓣扩张；第Ⅱ期为全鼻再造。

（一)额部扩张器的埋置与皮瓣扩张1.手术前设计

(1)切口一般选择额部正中上方发际内，长度约4cm。

(2)扩张器一般选用容量170ml长方形立体扩张囊。该种扩张器完成扩张后，获得纵行和横行的皮肤面积大。

(3)用紫药水标记皮瓣游离范围：向下至眉弓，两侧至通过左、右眉弓中点的垂线。

2.麻醉用2％利多卡因行局部浸润麻醉。

3.手术操作

(1)按手术前设计的切口切开皮肤及帽状腱膜，在帽状腱膜、额肌与骨膜之间游离皮瓣，游离的范围向下至眉上0.5cm，两侧至眉峰的上方。

(2)皮瓣游离完成后，置人扩张器，将注射壶埋人切口上方的发际内。

(3)通过注射壶向扩张器内注入20ml生理盐水，看注水是否通畅。

(4)在直视下缝合切口，以免损伤扩张器，切口处放置一橡皮引流条。

4.手术后处理

(1)手术后2～3天拔除引流条。

(2)手术后局部加压包扎3天。(3)常规静脉滴注抗生素3～5天。

(4)手术后7天拆线。

(5)拆线后10天左右开始向扩张器内注水，每次注水20ml，间隔3～7天注水一次。经过8～10周逐步完成超容量20％～25％注液扩张。

(6)注水完成后，就可以行全鼻再造手术。但由于扩张皮瓣存在收缩，最好在注液扩张完成后3个月考虑手术，皮瓣的扩张时间越长，扩张皮瓣的回缩越小。

（二)扩张懿取出、全鼻蒋造术。

1.衬里制作及假体制作 同普通额部皮瓣全鼻再造术。

2.鼻外覆盖的制作扩张皮瓣存在收缩，鼻外覆盖三叶瓣的设计与一般额部皮瓣三叶瓣的设计存在区别。因此，设计时，一定估计皮瓣的收缩大小，才能塑造出一个外形良好的鼻。

(1)手术前设计(图13-85)

1)确定皮瓣主要血管的走行：在暗环境中通过手电筒透光试验，观察并标记滑车上血管、眶上血管的走行及交通支，作为设计皮瓣方位及其皮下组织蒂的依据。若眶上血管或浅血管前支较粗，可在囊外经皮缝套血管，垫以橡皮管或纱布结扎，对皮瓣进行延迟处理。

2)鼻再造三叶瓣的设计：因取出扩张囊后皮肤回缩15％～20％，应将三叶瓣设计的较大，常用的三叶瓣参数如下：宽度为7.o～7.6cm，由鼻根黄金点至鼻尖点长为5.0～5.5cm，由鼻尖点至小柱基点长为2.5～3.Ocm。以鼻尖点为圆心，直径2.5cm范围内组织专供塑出半球形鼻尖。一般情况下宽度为7.5～7.6cm三叶瓣，能造出我国人中等大新鼻(临床上最常选用)(图13-8-6)。

3)三叶瓣设计中衬里的面积问题：鼻尖、鼻翼和鼻小柱缺损愈多，需要皮瓣远端折叠制作衬里的面积愈大。只有衬里面积足够大，才能使新鼻鼻尖、鼻翼外形良好。否则再造的新鼻尖、鼻翼上缩，甚至形成"朝天鼻"。前述中度鼻缺损畸形，鼻中隔下端遭毁坏者，三叶瓣的中间瓣即需延伸，以备折叠成中隔下端两侧衬里，并容纳软骨支架的置入；预定用造新鼻翼的皮瓣两侧叶，亦按鼻翼缺损的衬里需要相应扩大。另外，左或右侧鼻翼缺损较大者，该侧用作衬里区亦较大。

4)根据设计，剪裁三叶瓣膜片，在扩张区皮肤按三叶瓣标记出切口线。

(2)麻醉：用2％利多卡因行局部浸润麻醉。

(3)手术操作(图13－8-7)

1)鼻衬里再造和支架的雕刻同普通额部皮瓣法。

2)衬里再造后，按设计线切开，取出扩张囊。将皮瓣旋转180，覆盖鼻背部创面，具体操作同额部皮瓣全鼻再造术。

(4)手术后处理

1)额部加压包扎，避免皮瓣蒂部受压。保持负压引流通畅，2～3天拔除。2)平卧位卧床休息，不垫枕头，以利静脉回流。

3)其他处理：同额部正中皮瓣全鼻再造术。