系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮（SLE）是临床常见病及多发病，好发于15~45岁年龄段，女：男比例为 7 ~ 9：1。男性也可患狼疮，其预后较差。

多数呈隐匿起病，开始仅累及1~2个系统，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者发病时就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。

如果系统性红斑狼疮出现肾损害，即属于狼疮性肾炎（LN）。

◇SLE的常见症状有哪些？

◇SLE临床可有多种表现，如发热、皮疹、口腔溃疡或粘膜糜烂、关节疼痛以及心脏损害、肾脏损害等引起症状。

◇SLE的皮肤损害有什么特点？

在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。SLE的皮肤损害包括光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑和雷诺现象等。SLE皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒则提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若出现不明原因局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。

◇SLE关节和肌肉损害特点是什么？

常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域疼痛者，需注意无菌性股骨头坏死。

◇SLE的肾脏损害有什么特点？

SLE肾脏损害称狼疮性肾炎，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。

◇LN有哪些病理特点？

世界卫生组织LN病理分型为：Ⅰ型正常，II型系膜增殖性，III型局灶节段增殖性，Ⅳ型弥漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I 型和 II 型的预后较好，IV 型和VI 型预后较差。但LN的病理类型之间可能会转型，如I 型和 II 型者有可能转变为较差的类型，IV 型和V 型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。

◇SLE神经系统损害有什么特点？

SLE神经系统损害称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。

◇SLE血液系统损害有哪些？

SLE常出现贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血，短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致。

◇SLE的肺部表现有哪些？

SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液，其性质为渗出液。SLE可引起肺间质性病变主要是处于急性和亚急性期的肺间质磨玻璃样改变和慢性肺间质纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压者或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。

◇SLE的心脏表现有哪些？

SLE患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。SLE可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但是在重症的SLE，可伴有心功能不全。SLE可出现疣状心内膜炎并且有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。

◇SLE的消化系统表现有哪些？

SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎。

◇◇临床如何诊断SLE？

目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准。作为诊断标准SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断SLE。
◇颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位
◇盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

◇光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或观察到。
◇口腔溃疡：一般为无痛性口腔或鼻咽部溃疡。
◇关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。
◇浆膜炎：胸膜炎或心包炎。
◇肾脏病变：尿蛋白定性++~+++。或尿蛋白定量>0.5g/24小时。
◇神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。
◇血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
◇免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性。其中抗Sm抗体是SLE的标志抗体，如果监测到Sm阳性，即使临床指针还不完备亦高度考虑SLE的诊断。
◇抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常

◇◇如何评估狼疮病情活动？

◇各种临床症状，尤其是新近出现的症状，均可能提示疾病的活动。如出现中枢神经系统受累（可表现为癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、粘膜溃疡），胸膜炎、心包炎等。
◇相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。低补体血症，DNA抗体滴度增高，不明原因的发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。
◇计分法评估SLE活动：下面各项每项1分：发热、关节炎、浆膜炎、典型皮损、神经精神症状、脱发、全身中毒症状、尿常规异常、血沉大于50mm/h、贫血、白细胞数减少、血小板数减少、心电图显示心肌受损、低补体血症、LE细胞阳性、抗核抗体大于1：80、抗ds-DNA阳性。如总分≤3，则没有活动；4~5分轻度活动；6~7分中度活动；≥8分重度活动。
◇肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。

◇◇如何评估狼疮病情轻重程度？

◇轻型SLE为：SLE诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定， SLE可累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性，无明显SLE治疗药物的毒副反应。
◇重型SLE包括：
心脏：冠状动脉血管受累，心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压。
肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化。
消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎。
血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（WBC<1000/mm³），血小板减少（<50000/ mm³），血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成。
肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征。
神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎， 精神性发作，脱髓鞘综合征。
其它：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。

◇狼疮危象
是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎、严重的血管炎等。

◇◇SLE复发原因有哪些？

◇过早停药或减量：没有得到或听从医生正确合理的治疗指导，对系统性红斑狼疮病情的复杂性、治疗的长期性认识不足，病情好转或刚一稳定就误认为已经治愈，过早终止治疗；或过分担心药物的毒副作用，对其产生盲目抵触心理，不按医嘱用药，自行撤减或突然停药。

◇合并感染。

◇维持药物剂量不足，如强的松剂量太小，或未联合用药。

◇使用诱发狼疮活动的药物和毒物、药物过敏等诱发狼疮。

◇生活休养不注意，太阳照射、化妆品、染发剂、疲劳、情绪波动大，反复感染等。

◇妊娠。

◇◇如何治疗SLE？

系统性红斑狼疮目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害十分重要。狼疮是一种高度异质性的疾病，必须权衡治疗的风险与效益的关系，既不宜治疗过度，也不可耽误治疗时期，强调长期随访的必要性。同时应该避免过多的紫外光暴露，避免过度疲劳，认识疾病活动的征象，去除各种影响疾病预后的因素，如控制高血压，防治各种感染。并定期随诊。

◇◇中医如何治疗SLE？

在中医文献中并没有系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎等名词，但根据系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎的临床表现，可归属中医的“阴阳毒”、“蝶疮流注”、“温毒发斑”、“痹证”、“水肿”等范畴，常见的中医辩证分型治疗如下：

◇阴虚内热型
主证：面颧潮红、发斑，腰膝酸软或疼痛，头晕目眩，低热，口干咽燥，五心烦热，潮热，盗汗，溲赤便干，舌红少苔或光剥，脉细数。

治法：滋阴清热。
方药：知柏地黄汤加减。生地10g、山萸肉15g、山药15g、泽泻10g、茯苓15g、知母10g、黄柏10g。加减：口干、心烦、舌红、颧红重者加玄参10g、首乌15g；伴浮肿可加大茯苓用量30~60g。
◇肝肾阴虚型
主证：面部红斑色泽不鲜，头晕目眩，视物昏花，筋脉拘急，爪甲干枯，急躁易怒，腰膝酸软，男子遗精或女子经少、闭经或月经过多，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，口干咽燥，持续低热，腹部胀满，尿短赤或混浊如脂膏，甚则见发脱齿摇。舌红少苔或光剥，脉弦细数。
治法：滋补肝肾。
方药：六味地黄汤加减。熟地15g、山萸肉15g、干山药20g、泽泻15g、茯苓15g、丹皮10g。血尿蛋白尿明显者加小蓟15g、石韦10g、桑螵蛸15g。
◇脾肾阳虚型
主证：两颧红斑色暗，面色不华，头晕目眩，畏寒肢冷，气短懒言，食少便溏，四肢乏力沉重疼痛，腰膝酸软或腰膝冷痛，小便不利，白浊日久不愈，肢体浮肿，男子阳痿，女子月经不调，舌体胖边有齿痕，舌质紫暗或红，或舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：温补脾肾，淡渗利水。
方药：真武场加减。茯苓15g、白芍10g、白术10g、生姜5g、熟附子（先煎1.5小时）15g、牛膝10g、车前子（包煎）10g。腰痛明显者加桑寄生20g、川续断10g。
◇气阴两虚型
主证：神疲体倦，心悸气短，少气懒言，自汗盗汗，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，脉细数。

治法：益气滋阴。
方药：参芪地黄汤。党参15g、白术10g、茯苓15g、熟地15g、山茱萸15g、山药20g、泽泻10g、丹皮15g、甘草5g。贫血重者加当归10g。

◇◇如何治疗轻型狼疮的治疗？

轻型狼疮症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎等，而无明显重要脏器脏损害。
◇非甾类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节肿痛。服用时应注意消化性溃疡、肾、肝功能等方面的不良反应。
◇抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用羟氯喹0.4mg/d，分两次服。主要不良反应是眼底病变，心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，如使用，一般不应超过一周。
◇小剂量激素，如泼尼松10~15mg/d 可减轻症状，抑制肾病变进展的作用。必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。

◇轻型狼疮可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。

◇◇如何治疗重型SLE？

治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。多数患者的诱导缓解期需要半年以上。
◇糖皮质激素：常规剂量是泼尼松1 mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量，减至每日泼尼松0.5 mg/kg后，减药速度可按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10 mg/d。

在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨碟呤等的其中之一，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重的副作用。

有重要脏器累及的SLE，尤其是狼疮危象，可使用大剂量（≥2mg/kg.d）甚至使用甲基泼尼松龙（Methylprednisolone，MP）冲击治疗，MP可用至500~1000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1~2小时，连续3~5天为1疗程，疗程间隔期5~30天，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5-1mg/kg。疗程和间隔期长短视具体病情而定，用于特殊情况的重危患者抢救。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程和间隔期长短按病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。

◇环磷酰胺（Cyclophosphamide）：目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.75~1.0g/m2体表面积，加入生理盐水200ml中静脉滴注，每3~4周1次。多数患者6~12个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段，还常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过9~12g以上，新近的研究提示，环磷酰胺累积剂量可以至30g，可以使LN的远期疗效更为巩固，且安全性并未由此降低。

◇霉酚酸酯：霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。每日剂量10~30mg/kg体重，分2次口服。目前研究表明：霉酚酸酯用在狼疮性肾炎缓解期维持治疗有效疾病复发，长达三年耐受性较好。如经济条件许可，可考虑把霉酚酸酯与环磷酰胺一样作为活动性狼疮肾炎诱导治疗的一线药物。
◇硫唑嘌呤：疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法每日1~2.5mg/kg，常用剂量50~100mg/d，即50mg每日口服1~2次。

◇甲氨蝶呤：疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10~15mg，每周1次。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。

◇◇如何治疗狼疮危象？

治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。
◇急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。在评估SLE活动性和全身情况和有无治疗反指征的同时，应抓紧时机肾穿，判断病理类型和急慢性指标，制定治疗方案。对明显活动、非肾脏纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松≥2 mg/kg/d)，并可使用大剂量MP冲击疗法。亦可加用CTX 0.4~0.8 q2w冲击治疗。
必要时需要透析支持治疗。

◇神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10mg加甲氨蝶呤鞘内注射/wk治疗，共2~3次。

◇重症血小板减少性紫癜：血小板<2万/mm³，有自发出血倾向，常规激素治疗无效，应加大激素用量用至2mg/kg/d以上。静脉滴注长春新碱（VcR）1mg， qwk×3-6次。静脉输注大剂量人体免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效。

标准的IVIG疗法是：每日剂量0.4g/kg体重，静脉滴注，连续5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量MP和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用CTX等。如内科保守治疗无效，可考虑脾切除。

◇弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：治疗方面包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG，血浆置换等。

◇严重的肠系膜血管炎：常须2mg/kg/d以上的每日激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术、探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。