经尿道射精管切开术

（transurethral resection of the ejaculatory duct,TURED）

【概述】

射精管梗阻（EDO）是少数几种可通过手术纠正的无精子症的原因之一。随着精浆生化检测技术和经直肠前列腺精囊超声技术（TRUS）等无创性检查技术的发展，临床上越来越多的射精管梗阻性无精子症患者得以确诊，近十年来微创外科技术的发展又使其治疗成为可能。当精液量少于2毫升，精液无精子，pH值低，精浆果糖0或极低，排出的精液不凝固且睾丸活检正常，就要考虑射精管梗阻。文献报告射精管梗阻引起的男性不育症占无精子症的5%,它包括完全梗阻和部分梗阻。

一、应用解剖

射精管（ejaculatory duct）左右成对,是由输精管壶腹在前列腺的后上方与精囊腺排泄管汇合而成。此管壁薄, 肌层为平滑肌, 管腔内衬柱状上皮细胞。射精管长约1.5~2.0cm，近端管腔直径约1.0mm，开口处仅有0.3mm, 末端仅0.5mm,是排精管道最短、最细的一段。它贯穿前列腺,开口于尿道前列腺部后壁的精阜两侧。射精管穿前列腺处，为前列腺后叶及中叶的分界区。根据其解剖学特点，可将射精管分为三个解剖区域（Turek,等，1998），射精管的最近段(A)为前列腺外段，相对较宽，邻近输精管壶腹和精囊腺排泄管，其管壁由外（平滑肌）、中（胶原纤维）、内（黏膜的柱状上皮细胞）三层构成。中间段（B）为射精管穿过前列腺部分，此段管壁的外层平滑肌逐渐变薄，至射精管远段（C）（即开口于尿道前列腺部精阜的末段）时，管壁的外层平滑肌消失。在射精管开口于精阜的远段也缺乏（横纹或平滑肌）括约肌。

二、病因

射精管梗阻的原因主要有以下三个方面：

1．先天性发育异常：前列腺囊肿性改变占先天性异常的绝大部分，如Müllerian管囊肿和Wolffian管囊肿；此外还有先天性输精管、射精管，精囊缺如；

2．泌尿生殖系感染：如前列腺炎、前列腺脓肿、膀胱炎及后尿道炎后常易引起射精管闭塞；

3．医源性损伤：如长期留置导尿管，经尿道前列腺术后射精管瘢痕形成，前列腺手术，盆腔及直肠手术后等。

除上述原因引起的射精管机械性梗阻之外，有学者认为某些原因也可能造成射精管的功能性梗阻。例如，一些药物（如某些α-受体阻断剂、抗抑郁药）、外伤或医源性损伤，影响射精管和精囊平滑肌的收缩功能进而影响其排空，导致“功能性梗阻”。

二 临床表现

此病多发生在青壮年人，除了不育外，可完全无症状。部分病人有射精和射精后前列腺区域疼痛，并向阴囊放射，有血精，精液量突然减少，大便困难及里急后重感等。

三、诊断

射精管梗阻的诊断主要包括泌尿男生殖系病史体格检查，血浆睾酮的测定，精液分析。临床上经直肠超声波检查，输精管造影及精囊穿刺抽吸及造影对明确射精管是否有闭塞及部位有意义，且各有优缺点。

1．精液分析：精液量<2ml,双侧射精管完全梗阻者精液量少于1ml，仅含前列腺液，精液非冻胶状凝固状态呈水样，pH值低呈酸性。射精管不完全性梗阻患者的精液量可能正常或减少，主要表现有精液量少（<1.5ml），精子活力低（<30％），精子量少（<20×10⁶个/ml）及畸形精子百分率增高，在临床工作中应予注意，常常容易造成漏诊或误诊。

2．性交后尿沉渣分析，除外逆行性射精。

3．血清睾酮测定：一般人血清睾酮水平正常。血清睾酮水平低，精液量少很少是由于射精管梗阻引起。但在睾丸和血清睾酮水平正常时，不育病人行曲张精索静脉结扎后精液参数没有改变，精液量仍少，精子活力差，精子少时应考虑射精管部分梗阻存在。

4．影像学检查：射精管梗阻的部位和程度可通过高分辨率的经直肠超声波检查（TRUS），输精管造影和经直肠精囊穿刺抽吸加造影来确定。Turek等TRUS确定的射精管梗阻诊断标准为：①精囊扩张>1.5cm；②射精管扩张直径>2.3mm ；③精阜内或射精管钙化结石形成；④在近精阜中线或偏离中线处有囊肿，即可提示为Müllerian管囊肿或Wolffian管囊肿 。(以上4条中有其中1条者即可确立诊断。

射精管梗阻的标准治疗是经尿道射精管切开术（transurethral resection of the ejaculatory duct，TURED），对无精子病人行TURED之前明确睾丸的生精功能非常重要。手术前一般应行输精管切开造影。

【手术适应证】

本手术适用于射精管梗阻所致的无精症有生育要求者。但是各种急、慢性炎症、结核未控制时属手术禁忌，射精管梗阻合并长段输精管梗阻时亦不能行此手术。

绝对适应证：⑴射精管梗阻的典型“四低”精液特点，即精液量减低，梗阻的程度越重，精液量越少；少精子症，双侧完全性梗阻的患者，为无精子；精液的pH值降低呈酸性；精浆果糖的水平下降甚至为0；并且有上述典型的TRUS图象特征。⑵射精和射精后前列腺区域疼痛，有血精，并且有上述典型的TRUS图象特征。

相对适应证：⑴男性不育患者合并精液量减低，精子密度<20×10⁶个/ml, 并且有上述典型的TRUS图象特征。⑵男性不育患者合并精液量减低，活动精子百分率<30%, 并且有上述典型的TRUS图象特征。

病变（梗阻、钙化、结石或囊肿）与精阜精表面距离在1.0~1.5cm之内，适合TURED，射精管结石或囊肿病变尤其适应TURED。

【术前准备】

术前明确睾丸有生精功能。备皮及清洁外阴。

【麻醉与体位】

采用硬膜外阻滞麻醉或腰麻，做输精管切开造影时采用平卧位，行射精管切开时改为截石位。

【手术方法和步骤】

1.输精管切开造影：

⑴ 平卧位后常规消毒铺巾，摸到一侧输精管后于阴囊上纵行作一小切口，分离并提出输精管，注意保护好其供应血管。

⑵ 用尖刀半环形切开输精管。用一细套管针抽吸附睾分泌物来排除附睾是否存在阻塞。在400倍放大镜下观察抽吸物中精子活动情况。如果抽吸量少或较困难时可小心挤压附睾。

⑶ 证明附睾无梗阻后用细穿刺套管针向远睾方向置入输精管内并缓慢轻推5ml生理盐水。如果射精管完全闭塞，则推注的液体一点也不能进入而完全从输精管切口处流出。

⑷ 在输精管旁组织上用5-0细线缝两针固定套管，注意不要损伤输精管动脉。套管固定后再缓慢推注含生理盐水和美蓝的造影剂行造影拍片。

2.射精管切开：

⑴ 明确梗阻部位后换截石位，放置电切镜于尿道内观察。射精管在膀胱颈和精阜间的前列腺两侧叶中穿过，开口在精阜的侧面。

⑵ 如果中线处有前列腺囊肿，在精阜近侧中线上用电切小钩切开前列腺囊性病变，可见囊肿腔及射精管开口处有乳白色或黄褐色的液体流出，如果已从造影的输精管注入美蓝溶液，则可见到美蓝溶液从尿道视野流出,再哟嘎电切环将囊腔顶部切平。

⑶ 如果没有前列腺囊肿，标准的方法是先切除中线处的精阜，此时可见扩张的射精管，或见输精管推注的美蓝从中流出。

此外，大多数病人只要能看到射精管，只需切除很少的精阜组织即可进行球囊扩张。少数病人在进行射精管扩张前根本不需要电切精阜。将球囊导管直接插入射精管扩张至4mm。也有作者主张用激光钻孔打开射精管，但因为破坏了射精管粘膜的完整性，也不被接受。球囊扩张是否能代替TURED治疗射精管闭塞还需要长期随访观察。

【术中要点和注意事项】

1. 分离输精管和固定细穿刺套管针时注意保护好血管供应，不要损伤输精管动脉。

2. 止血时尽量避免过多电凝以免引起术后射精管再次狭窄。

3. 射精管梗阻不育病人大多为年轻人，前列腺较小，切除时离直肠很近，操作要小心，尽量不要切得太深，以免引起尿道直肠瘘，最好依美蓝流出处为标志引导电切。

【术后处理】

术后尿道内置一双腔气囊导尿管，放入导尿管时不要盲插，可用导丝引导，以免导尿管插入已切开的囊腔或进入射精管内引起出血，停留双腔导尿管24小时（对于囊肿或射精管明显扩张的患者，导尿管停留时间应延长1~7天，使创面收缩，减少尿液返流和感染）。显微镜下用9-0或10-0不吸收缝线两层关闭输精管切口，逐层缝合阴囊切口，术后予抗生素治疗14天，每隔3个月随访患者的精液情况。

【并发症及处理】

1.尿液返流：术后大多数病人可有尿液返流到射精管、输精管和精囊内，通过排泄性尿道造影或测量精囊内肌酐水平可证实。

2.附睾炎：尿液返流导致急性或慢性附睾炎，反复发作可引起附睾闭塞，症状性化学性附睾炎也可因尿液返流引起，长期小量应用抗生素是必要的。如果反复发作或转变为慢性，可做输精管结扎或附睾切除。

3.逆行射精和膀胱颈痉挛：膀胱颈切除或电凝过多，经尿道腔镜术后常发生逆行射精和膀胱颈挛缩，可通过药物治疗，无效后碱化尿液，收集精子作IVF。

4.尿失禁和尿道直肠瘘：TUR术时损伤远侧端尿道括约肌和切除过深损伤直肠所致。术中应特别小心。

4. 术后出血和勃起功能障碍。

【评】TURED被认为是治疗射精管梗阻的最有效手段，包括对射精管炎症梗阻、精阜附近的中线囊肿或偏心性囊肿的切开或揭盖术，射精管口电切术有时深至精囊水平。除在术前即刻行输精管造影和注入美蓝标识外，也有学者在术前在TRUS引导下即刻行精囊或囊肿穿刺注入抽出扩张精囊或囊肿液体检测并注入美蓝标识，但这些操作有增加创伤和手术时间，诱发感染的风险。还有人采用术中令助手伸入食指挤压前列腺、精囊或囊肿，观察手术创面有无美蓝或乳白色、黄褐色液或暗红色液体流出，以掌握电切深度和范围。对于囊肿或射精管明显扩张的患者，一旦切至适当平面，可见褐色或暗红色液体从囊内或明显扩张的射精管内涌出，而无须挤压。

TURED的可能并发症有：直肠损伤、外括约肌损伤、逆行射精、逆行感染、射精管再梗阻等，在术前要充分熟悉有关的应用解剖，并认真分析其影象学特点，了解病变部位及其与尿道前列腺部精阜、直肠及膀胱颈的距离，制订精密的手术方案，术中操作强调轻柔细致，仔细寻找扩张的中线或偏心性囊肿的囊壁，术中始终要注意尿道的外括约肌和膀胱颈组织（相当于尿道内括约肌）的解剖标志以避免对其损伤，是保证手术安全性的要点。

Jarow通过复习近来文献发现，经尿道射精管电切术后有25%~75%的患者精液质量得到改善，11％~50%的患者配偶成功受孕，疗效以“中线囊肿”患者最好。笔者进行TURED60余例，术后有58.5%的患者精液质量得到改善，疗效以继发性射精管梗阻最好。鉴于此和目前辅助生殖技术如IVF和ICSI的不断完善，为提高怀孕成功率，建议冷冻保存适量的术中所抽取的附睾精子供手术后妊娠失败时助育使用。

（邓春华）

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