心脑血管临床用药该纠偏了

发表者：邓旭光人已读

来源：健康报

本报记者薛原连漪

去年发布的我国《国民经济和社会发展十二五规划纲要》中提出，人均预期寿命提高1岁，达到74.5岁。为了实现这一目标，加强慢性病防控是关键，其中心脑血管疾病的防控是重点之一。

5月18日由药物不良反应杂志社、首都医科大学宣武医院、中华医学会心血管病学分会、中国药学会医院药学专业委员会共同举办的第四届全国药物性损害与安全用药学术会议上，与会专家提出，随着人们对心脑血管疾病重视程度的提高，药品使用量增大，医生和患者应重视心脑血管药的不良反应监测，减少不合理用药。

我国心脏营养药使用最多

我国每年因心脑血管病死亡的人数超过500万。因此，心脑血管药也成为药品研发和销售最活跃的领域。据统计，心脑血管药已经成为全球第一大类药，约占药品销售总额的20％，占中国药品销售总额的15％，市场规模超过1000亿元。

随着临床用药的增加，很多专家关注到了用药合理性的问题。四川大学华西医院中国循证医学中心李幼平教授及其团队收集了中国、英国、美国、加拿大、南非5个国家的心血管病治疗指南中推荐的9类70种高血压治疗药物，其中利尿剂有14种，β受体阻滞剂有14种，钙拮抗剂13种，血管紧张素转换酶抑制剂12种，之后分别是血管紧张素受体拮抗剂、中枢作用药物、α受体阻滞剂、直接血管扩张药和肾素抑制剂。

根据卫生部医院管理研究所从全国1020家超过100张床位的医院用药情况统计结果推算，2009年我国销售金额前12位的心血管药品中，心脑血管循环改善药销售金额达93.55亿元，其他心肌营养药及冠脉循环改善药46.36亿元，分列销售金额的前两位。各国指南推荐的药品中只有6种进入前12位，且销售额的总和仅为77.92亿元，低于心脑血管循环改善药的销量，仅为心脑血管循环改善药和其他心肌营养药及冠脉循环改善药的一半。

李幼平提出，高血压治疗药用药人群广、使用周期长、联合用药比较多，甚至很多患者是中西药合用，因此该类药品应属于高风险用药。但我国目前还缺少对这类药物的研究，相关指南的数量和质量均落后于欧美国家。

“各国的循证治疗指南多是基于大量本土化的循证医学证据制定的，因此对本国临床合理用药有很强的指导意义。我国的用药与指南的重合度不高，循证医学证据缺乏，因此急需针对我国的疾病负担和用药情况产生高质量、本土化的证据，并制定出适合临床用药需求的指南，确保安全、合理用药。”她说。

上市后药品监测需加强

在会上，来自心内科的专家从不同角度分析了心脑血管药可能产生的不良反应，并提示医生和药师应告知患者。在心脑血管疾病的治疗中，应充分考虑药品之间的相互作用和不良反应，不能因为急于降低相关指标而盲目用药。

中国医学科学院阜外心血管病医院急重症中心常务副主任张健教授提出，心力衰竭患者用药的特点是多种药物合用，包括利尿剂、扩血管药、抗心律失常药、抗凝药、抗菌药物等，这些药物之间会出现相互作用，而且病情差异大，变化快，更容易出现药物不良反应。首都医科大学附属宣武医院心内科主任华琦、解放军总医院心脏中心心血管二科副主任骆雷鸣还从对糖代谢的影响和肾脏损害等方面介绍了心血管药物可能产生的不良反应。

虽然我国的医生对心脑血管药物的了解已经比较深入，但多数研究成果都是外国专家研究发现的，让中国医生感到遗憾。中国医学会心血管学分会主任委员胡大一教授提出，我国药品上市后的监测工作亟待加强，为临床合理用药提供依据。他举例说，现在临床上发现血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）会引起咳嗽，很多医生和患者只得换用价格更高的血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，而ACEI出现咳嗽的作用机制一直不明确，有多少患者出现了此类药物不良反应也没有科学的统计数据。

“我国使用他汀类药物的患者数量世界第一，但研究发现这类药物对血糖和老年患者神经系统会产生影响，都是国外学者的研究成果。为什么我国拥有这么大的病例数，却监测不出不良反应？”胡大一说。

除了心血管药物的不良反应，临床药物滥用的情况也受到了关注。北京友谊医院心内科顾复生教授介绍了利尿剂在临床滥用的情况。她列举了10余种临床常见的滥用情况，分别是利用其速尿作用治疗高血压；肺性哮喘、原因不明的下肢水肿等非适应证用药；不观察尿量、体重，不计算除尿液之外的出量，不做物诊就盲目用药；不监测血钾；应用利尿剂治疗胸水、心包积液等。胡大一也提出，目前心脑血管用药滥用和使用不足同时存在，不合理使用的情况比较常见。比如他汀类药物是否能够用于心梗和卒中的一级预防仍存在争议，需要与药学专业人员配合，找到更多的证据。

“人们对一类疾病的认识有一个过程，首先要让大家重视，之后还要教会人们科学地治疗，否则就会造成矫枉过正地盲目用药。”一位专家告诉记者，越是用药选择多的疾病，越需要药学工作者加强上市后药品不良反应的收集和研究，心脑血管疾病就是一个典型的例子。

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