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医学科普

美容与整形外科:过去,现在,未来

发表者:王杭 人已读

An Overview of Cosmetic Medicine and Surgery: Past, Present, and Future;Clinics in Plastic Surgery;38 (2011) 329–334;Malcolm D. Paul, MD(摘译:zhjingqun)转自:医学美容时讯

 

改变越多,变化越少四川大学华西口腔医院口腔颌面外科王杭

数十年来,许多学科包括外科,本质上并没发生改变,仅仅是认识一些新东西并不能引起变化。这种意见不适用于对于面部老化特征的认识和处理过程。虽然面部老化已经治疗了几个世纪,但是仅仅最近才认识到这一过程发生在多个层次,从为软组织提供支撑的面部骨架系统、也包括面部肌肉、脂肪和皮肤。数十年来已经认识到环境因素对面部外观具有明显的影响,例如:抽烟、气候、和日光照射等,并且努力教育病人怎样将有那些加快面部老化和有可能导致皮肤癌变的环境因素降至最低。当然,基因决定面部老化怎样和什么时候出现,但是,目前还无法调控基因。Gonzalez - Ulloa和Flores1写过一篇关于面部老化衰老的文章,文中试图解释面部老化的成因及结果。他们认为在骨骼和软组织两者中都发生了改变。这篇里程碑式的文章让人惊醒到,以前为什么仅仅将面部老化的标志单单局部于面部皮肤,而没有致力于研究各层解剖结构的变化呢。随着对面部老化怎样和为什么出现思考的深化,那些在已经用的几十年的面部拉皮手术逐渐发生改变,因为认识到面部年轻化手术仅仅通过拉紧松驰的皮肤还不足以重建一个年轻的、协调的外观。

 

支架结构和容积∶主要的技术

因为现在认识到为什么会发生面部老化及面部老化会出现哪些改变,刺激修复面部老化的医学和外科技术项目显著增加,另外还刺激相关商业的飞速发展。几百年前,人们已理解什么是漂亮的面孔,Cleopatra(埃及最后一位女王)是,很多其他人也是(在设拉子 波斯波利斯的废墟上的古代伊朗的女王的雕像同样显示完美的面部轮廓)。美丽的通用标准已经深入著名艺术家的心里和手中(Bill Little的雕塑品向我们展示了文艺复兴时期艺术家知道什么是美,他的雕塑作品被Ralph Millard称为"完美的比例")。Bill教导我们美丽的面孔必须包括优美曲线和对构架的理解,每当我们看到他的作品,就明白他已将这一理论完美应用于面部再造。当我们回顾面部提升术的历史,我们不禁感叹,至少75年后即1965年,Gonzalez - Ulloa和Flores在文献中对面部老化中才认识到这一点,而且在这之后很长时间都没认识到基于面部容积的不足。早期外科采用直接复位下垂的脸部软组织的方法,没能认识到由于骨及软组织萎缩造成容积不足这一点。这些方法意向是好的,但是主要处理原则是游离皮下并在一定张力下重新复位。对那些认为整形术后面部变形、不自然的观点,通常反驳的理由是“我的病人是幸福的”。Terino虽然不是第一个使用自体或异体植入物的人,但是他根据对面部三维空间的理解,理论上最早认识到通过移植异体植入物改善面部骨骼支架不足的人。他的面部分区理论为正确理解区域性容积不足建立了基础。那些能深刻理解恢复容积在面部成形中的作用的外科医师明显比其他医师拥有更好的修复技巧。Hester和他的助手在上个世纪90年代注意到面中部垂直提升在增加解剖学面积和调和唇颊交界处弧度的作用。其他作者也认识到改变下垂的中面部在面部年轻化手术中的巨大作用。然而,出现了一些更加激进的方法,包括骨膜下和广泛SAMS筋膜提升术,这些技术有延长水肿期、神经机能麻痹、眼睑错位等风险,甚至,在一些病例中需要数周来使"新面部"看起来"自然些"。在整形美容外科中,为特定的病人选择合适的技术,在一定程度上决定手术成功与否。所以,一些病人用这种方法做的很好,换了其他病人就不好(对眼眶垂直解剖结构的理解,使我们明白为什么垂直提升技术术可能带来如此多的并发症,包括而不仅限于眼睑错位)。这些手术的长期随诊结果是令人振奋的,但是面部年轻化手术没有那么令人振奋。面部垂直提升做为改善老化标志的手段方向是对的,但是观念是错误的,因为面部脂肪的减少和支撑骨架的吸收在面部老化起到至关重要的作用,这一观点由Lambros和Pessa最先认识到,并对后来产生巨大影响。所以、面部矩形手术要求使组织复位至原先、年轻时位置,并适当增大那些软组织,还要增强骨架支持以在达到和谐年轻化手术的目的。年轻人仅仅增加软组织体积和/或改变骨架支持来就能明显改善早期的老化信号,而无需移动软组织。简而言之,这不是知识和技术的挑战,面部的不同区域失去不同量的脂肪,所以直接增加一个部位的脂肪量可能改变相邻部位的部分(例如,填充面中部脂肪的凹陷可以软化颊缘弧度及其口唇结合部位的平滑度)。早期研究者发现自体同源脂肪移植增大面部软组织的程度取决于移植物的存活量和保护存活脂肪的要点:包括合适的供体部位、采集、制备方法及注射少量的纯化脂肪组织至无张力受区的技术。

 

经济学与美容学的发展

虽然目前已有很多广为接受和使用的方法,但是病人开始要求创伤更小、恢复更快的术式。虽然提供面部年轻化治疗的捷径不一定是治疗面部老化的最佳方法,但当金融风暴影响到病人经济开支时,促进那些创伤小、费用低并且在短时间内产生明显变化的技术的发展。确实有损伤多但效果好的方法供病人选择,但经济上不允许、公众对这些方法不感兴趣。效果较少但不是没有,相对患者的消费水平来说绰绰有余。在9.11以后,对整形美容手术的咨询和手术要求都有一个明显的下降过程,并且这一过程持续好几周。我会用一点时间回顾一下二十世纪初,当时国内和世界重要的事件及对美容医学和美容外科的影响。我发现在大萧条和1987年十月黑色星期一这种事件之后,妇女从进行要求到获得美容产品和/或手术平均时间都短于6周,这些美容产品或手术使他们看上去更健康一些,当看上去健康些是使她们感觉良好的最好方法。现在的经济衰退开始于2007年,2008年后更加明显,这一段时间那些消费者等待美容的医学和整容外科都少于6周,而上次出现类似情况是在上世纪90年代。对于工作保障及退休金的焦虑、家庭资产的下降、反复无常的证券市场等等因素都影响到用于“看上去健康些”的投资。如果这些焦虑不消失,可自由支配的那部分开支更加精打细算,对美容支出也将进行定额。有些人为了在人才市场中改变老化的外观并更具有竞争性,促使他们寻找美容整形医学外科的帮助。这些消费者中的一些人寻找更便宜的凑合的补救办法;然而,他们也理解将要想获得更理想、更持久的年轻化手术必须加大投资,而这笔开支要从储蓄金及支票帐户中扣除。

 

皮肤老化的总论

用于外在改善面部老化的产品和技术在面部老化的修复中起重要作用。如果这项技术不能得到专业工作者和消费者在众多选项中的支持,不可能有所发展。Fritz Barton在上世纪九十年代提出更加前卫的思想,他认为需要建立保护患者合法权益的皮肤护理中心,并每年召开会议以应对美国美容外科医师协会。这样给皮肤护理一个可信赖的合法平台,让人们能认识到面部老化机体内部和外表发生了什么变化。面部皮肤老化包括由于细胞凋亡和基因改变引起的内部变化,也包括由于外界环境导致的外部改变。其中真皮层胶原纤维的老化破碎是引起皮肤老化的最主要原因,它在皮肤外观方面产生显著变化,并形成皮肤老化的指标。病人可以通过高温、苯酚、巴豆油等化学剥脱可以改善以上问题,尽管在使用过程中由于治疗深度和皮肤类型不同,有引起色素脱失可能,大部分病人对治疗效果满意。由于环境引起的皮肤老化问题通过这种简易方法得到了解决。数十年后,Hetter 和colleagues 通过研究发现,为达到理想的治疗效果,巴豆油的浓度比石炭酸的浓度更加重要,我们开始想怎样才能做得更好,而发生更少的不良反应呢。1970年,出现了用于填充线状或凹陷性瘢痕的胶原。这种产品虽然仅能提供短期的改正(持续时间取决于交联程度),但是很快为临床医师和病人接受,使之非常流行。适当的变应性试验后并发症很少,病人对短期改善的颜面线条和皱褶非常高兴。病人经常回来进行附加的注射,但是,当然病人和临床医师也想寻求一种能使面部的皱纹和轮廓畸形修复后维持更加持久的解决方案。持久的方案如:注射用医学级硅树脂及其他非自体物质,并且不断进行改善来降低各种产品的风险性。永久性修复是人们所希望的,但是经常、长期的后遗症的阻碍了这种持久的或半永久性的注射剂,特别在容易遭到起诉的美国市场(同脂肪移植和干细胞移植相比有更明显的排斥反应)。维甲酸因为可去除损伤的表层皮肤而有面部美容的功效。后来,Obaji发明用稀释的三氯乙酸进行面部的剥落,并且加入不同物质改变TCA的百分浓度的方法,这成为皮肤美容发展的标志性事件。来自不同学科的专家开始采用该方法进行化学剥脱,他的方法及公式得到了推广。Obagi按照他的线路不断增加新产品,提供治疗由于环境因素引起的皮肤改变,包括但不限于由于不同的原因引起的色素过度沉着。Obagi的创举使怎么做来改善皮肤老化的标志的意识水平上升到一个新的高度,许多临床医师开始提供各种各样的TCA剥落浓度,,而且开始用曲酸和水杨酸羟基乙酸进行剥脱。基于vitamin C的药用化妆品是解决皮肤老化的另一系列方法。还有无穷无尽用于改善皮肤质地、减少皱纹和矫正色素沉着区域或光损的新的局部用药。一些只由医师特许使用,然而更多的可能在药店、小卖部、商店或在线出售。公众无可非议地不知道什么时候、怎样、什么地方使用,甚至一些医师对此也不清楚。

 

在现代医学和外科方法的奇遇发现

就像其他医学和外科学科一样,可能在未预料的情况下发现和使用一种新的药物或方法。有时,某些药剂和方法使用范围远远超出原来的预期。在美容外科方面,一个最好的例子是采用内窥镜用于额部和面中部提升,这一整形技术来源于普通外科学(腹腔镜胆囊切除术)和妇科学(腹腔镜检查)。Tessier创建了颅面外科,他建立了在额骨骨膜下的平面和面中部切口的理论和实际工作,在他的工作基础上,由于内窥镜技术的发展,内镜下可完成面上部和中1/3面部年轻化手术操作,从而使以往的长切口变成目前的小切口。另外,Carruthers和Carruthers发现的肉毒毒素美容用途(如用于治疗眉间的皱眉肌纹)也是一个偶然,当时肉毒素还远没有用于美容,仅用于治疗一种医学情况(良性眼睑痉挛)。所说,他们当时治疗一位患者良性眼睑痉挛的病人,该病人请求加大剂量。但是,很明显该病人已不再不停地眨眼了。当问到为什么要加大注射剂量时,这位病人说:在注射肉毒后,她的皱眉纹明显改善了。然后美国食品和药物管理局(FDA)批准使用肉毒毒素A(保妥适,Allergan Inc,Irvine, CA, USA)用于改善眉间皱眉纹的外观。这项产品使Allergan公司即便在经济萧条时期仍全世界的获利。因为极少的不良事件,消费者需求仍然是很强烈,没有淡季。(更不必说随着给药经验的丰富这种药物的安全性进一步增加)。没有比这更好的改善运动性皱纹的临时性方法。就如预料的那样,这种药物适应征逐渐增多(近来的,食品医药管理局批准Botox用于治疗偏头痛是一个著名的例子)。早前提到的经济衰退仍激励使用临时的解决方案,因为它价格比较低廉。透明质酸的出现为颜面部填充、轮廓畸形和容积不足提供一良好的解决方案。(Hylaform Allergan Inc,Irvine,CA,USA),早期它自公鸡冠中提取,刚进入填充市场时并不被看好。接着出现牛和人的胶原产品,而后非动物源性的透明质酸很快地占领这个市场,并变成面部填充的金标准。目前美国市场主要是Restylane和Perlane(QMed,Uppsala,Sweden,和Medicis Pharmaceutical Corp,Scottsdale,AZ,USA)两种产品。美国其他产品有:Juve′derm Plus,Juve′derm Ultra Plus(Allergan Inc,Irvine,CA,USA),和(Prevelle Mentor,Inc,Santa Barbara,,USA)。美国外可能有其他类似产品占据一部分市场份额。其他的半永久性的和永久的装填物包括Radiesse(Merz Aesthetics,San Mateo,CA,USA),Sculptra(Sanofi - Aventis U.S. LLC)和(Artecoll,Pulmon Medical,Natal,South Africa),这些产品已经在美国批准用于软组织填料材料。在其他国家可能有一些其他选择。

 

激光技术和美容

直至20世纪90年代晚期,激光适用于治疗多种美容疾病的看法才得到实质性的接受。最初,二氧化碳激光只用于治疗口周的和眼周的皱纹,但很快发展到用于全面部。不理想的后遗症和并发症时有报道,但新的技术出现后有所好转(铒和分级激光)。激光由于并发症很少,仅偶尔会出现长时间的红斑或色素脱失,因而广泛用于面部修复治疗。激光也适用于以下疾病∶脱毛,去除血管性损害,去除纹身,最近用于激光去脂。由于经济衰退,患者需要更便宜、恢复更快的方法,刺激轮廓整形市场向创伤更小或无创伤方向发展。在美容外科手术中大部腹部软廓整形都是根据患者的要求进行的。在许多国家,男人、女人、儿童肥胖症不断增加,他们为了健康和保持外观,刺激相关医学和外科的发展。无损伤技术的最终结果给“没有痛苦就没获得”新的含义,但是一些无损伤技术确实对轮廓改形有一定的改进作用。新型如微波高频技术对无损伤改变体型轮廓和面部收紧提供新的技术。

 

美容医学的未来

遵循本文可以看到,用于各种美容目的的医疗和手术方案的美容技术不断扩展,包括纹身治疗、神经毒素、药妆品、硬化剂、磨皮、面部填充、激光,和用于治疗先天、后天面部老化和身体轮廓并为患者提供最少损伤的的新设备。在经济不景气的驱使下,以应对消费者的需求,提供解决方案。在经济不景气的驱使下,企业和临床医生已经联手提供昂贵解决方案的替代品。然而,即使这些技术有了明显的改善,从长远来看,这些技术是远远不足的。因此,最初很昂贵的方法以后可能变的很便宜(根据治疗方法类型,谁执行、在哪执行),或当为达到美容的目的,再次重视这种方法的时候。

(转载自医学美容时讯)

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发表于:2012-10-24 15:43

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