冠心病的现代治疗

冠心病的发病年龄日趋下降，年富力强的中年人尤需当心
冠心病包括心肌缺血和急性心肌梗死两个过程，部分病人平时可以没有症状。
冠心病是一个可以治疗的疾病，把它喻为“地雷”，一是指它危险，二是指它可治。
生命的基本特征是新陈代谢，这有赖于心脏时刻不停地跳动，以向全身各器官、组织输送富含营养物质和氧的新鲜血液来维持。作为完成泵血功能的器官，心脏也需要新鲜血液和氧来维持自身的代谢和功能。
然而，在漫长的生命进化过程中，与心脏这种极其重要的泵血功能相比，人类心脏自身的血液供应系统——冠状动脉却显得相当脆弱。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是引起心脏自身血液供应障碍的主要原因，它包括心肌缺血和急性心肌梗死（AMI）两个过程。前者是指粥样硬化斑块引起血管腔的部分阻塞，导致心肌供血相对或绝对不足，引起短暂的、可逆的心肌缺血及心绞痛等，部分病人可以没有症状；AMI是指心肌长时间的严重缺血缺氧以至心肌产生不可逆性坏死。冠心病从两个方面直接威胁着人们的健康乃至生命：心绞痛和心肌梗死后导致的心功能不全、心力衰竭会严重降低病人的生存质量，心源性休克常引起病人死亡；缺血的心肌常影响心脏的正常跳动节律导致室性心动过速、心室颤动等恶性、顽固、直接威胁生命的心律失常。
目前，我国冠心病的发病率正在急剧上升，发病年龄正呈日益下降的趋势，一些年富力强的中年人因AMI而进人急诊室。甚至出现还未到达急诊室就死亡的悲剧。据世界卫生组织估计，到2020年左右，我国和其他发展中国家，会迎来冠心病的“流行”顶峰。
冠心病是一个可治疗的疾病。许多医生把冠心病比喻为一颗埋在病人体内的‘地雷”，这有两种含义：第一，危险；不知病人什么时候会踩到这颗‘地雷”，一旦踩到这颗“地雷”，即发生AMI或猝死，悲剧常常是无法挽回的；第二，可治：冠心病的现代治疗手段可以成功排除这颗“地雷”，解除其对病人的威胁。
正确的药物治疗、经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）和冠状动脉旁路移植术（CABG）是冠心病现代治疗的三个主要思路；作为这三个治疗手段的重要补充，激光心肌血运重建术（TMR或PMR）为部分难治性心绞痛病人提供了有效的症状缓解措施。

您体内有无这颗“地雷”

60％－70％的冠心病病人都会以发作性胸痛为表现，特征为：

部位：主要是胸骨后非对称性疼痛，位于中上部，范围可大可小，边界不清。
诱因：除少数变异性心绞痛外，胸痛通常是在体力活动或情绪激动时，即心肌的需氧量增加时产生。这种疼痛一般在体力活动或情绪激动的当时而不是在其后。有少部分冠心病病人可以表现为牙痛、咽病或头痛，但这种疼痛一般和体力活动有关。
性质：典型的冠心病胸痛一般是胸骨后的压榨感、紧迫感，偶尔有濒死或恐惧感，一般不是针刺或刀割样感觉。
放射：部分冠心病病人，在心前区不适的同时，左侧肩胛部有钻心样钝痛，前臂内w师适，小指和无名指麻木或钝痛。
时间：胸痛一般只持续3～5分钟，停止活动或舌下含硝酸甘油几分钟后自然消失。经常超过20分钟以上，或含药20分钟以后才减缓的疼痛一般不是心绞痛。
男性和绝经期后的女性病人，若有以上特征的发作性胸痛，提示体内可能有冠心病这颗“地雷”存在，应立即找心血管专科医生，通过一些必要的辅助检查，以明确诊断。
稳定“地雷”的方法：药物治疗

正确的药物治疗可以有效地缓解心绞痛，提高生活质量，延长病人寿命，而且是以下治疗手段成功的必要条件。对治疗冠心病有效或有益的几类药物是：

阿司匹林：这是一个经国际国内多位专家，科学、大规模试验证实了的、价廉物美的、能大大降低冠心病和再梗死发生率的、延长病人寿命的有效又有益的、治疗冠心病不可缺少的良药。

β受体阻断剂：这也是一个证实了的有效又有益的、在冠心病现代治疗中不可缺少的良药。

钙拮抗剂：能有效地缓解心绞痛。对冠心病伴心功能不全的病人，目前主张用双氢吡啶类中的长效制剂而不用短效制剂。
硝酸酯类：能有效地缓解心绞痛，对冠心病的远期预后无不良影响。
除以上药物以外，抵克利得等抗血小板药物、抗血栓药肝素、他厂类药物、降血脂药、转换酶抑制剂在冠心病的治疗中都占有极其重要的地位。

现代排“雷”手段之一：溶栓治疗

平常有发作性胸痛的病人，若出现严重而又持续的胸痛超过20分钟，舌下含硝酸甘油又不缓解，应高度怀疑AMI的可能，病人家属此时应拨打120 急救电话或立即送病人到医院。医生根据病人的临床表现，心电图的动态演变，或心肌受损标记物的动态、序列变化做出急性Q波心肌梗死的诊断后，应立即进行溶栓治疗（对非Q波梗死，不进行溶栓治疗）。现代病理学已证实：在冠状动脉粥样硬化基础上，血栓的急性形成引起血管腔的急性闭塞，导致冠脉的血流中断是AMI的病理基础。溶栓治疗是通过静脉内输注尿激酶、链激酶等溶解血栓药物，达到开通血管、恢复心肌血流灌注的目的。此方法自80年代中期兴起以来，巳确立了其在挽救AMI中的地位，是AMI治疗史上的重大进展之一，并已普及到国内各基层医院，疗效迅速、安全性高、简单易行，大大缩短了病人的住院时间，减少了医疗费用，降低了死亡率，提高了病人的生活质量。这种疗法适用于起病后12小时内到达医院的病人，以6小时内为佳，其成功率达75％左右。起病后越早接受治疗，疗效越明显。起病后1小时内溶栓，在每1000名病人中可多救活 35人；起病后7－12小时内溶栓，每 1000名病人中仅多救活16人。因此，时间就是心肌，时间就是生命！

现代排‘雷”手段之二：经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）

经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）是一种近年来发展起来的利用高科技技术治疗冠心病的介人性治疗手段，它适用于各期冠心病的治疗。具体方法是从病人四肢的动脉血管插人一根特殊的细小导管，在X线的指导下到达冠状动脉开口部位，先冠脉造影，在明确病变的部位、性质、严重程度后，再送一根前端带有球囊的导管到达病变处，在体外对球囊进行充气以扩张病变血管。如果单纯的球囊扩张效果不满意，一般还要送入一个用激光打磨切割成的合金支架到病变处，以支撑血管，达到使血管充分开通的效果。对某些不适合单纯PTCA加支架植入的血管，也可以用定向冠状动脉内膜斑块旋切术（DCA）等措施。
根据病情的急缓可将PTCA分为急诊PTCA和非紧急的择期PTCA。前者主要适用于AMI的早期治疗和药物治疗无效的不稳定心绞痛病人；后者主要用于病情稳定的冠心病病人。国内自80年代引进该技术以来，发展很快，特别是急诊PTCA是当今挽救AMI病人最为直接、迅速、可靠的方法。我中心已将PTCA列为抢救AMI的常规首选方法，在主动脉内球囊反搏的先进技术的辅助下，已成功地抢救了600余例病人，成功率高达98％以上。
和冠脉搭桥术相比，PTCA具有不开胸、不全麻、对病人创伤极小的优点。它的血运重建程度远高于溶栓治疗，但对某些病人其疗效不及冠脉搭桥术，而且存在l5％左右的术后血管再狭窄可能。

现代排“雷”手段之三：冠状动脉旁路移植术（CABG）

冠状动脉旁路移植术（CABG）也称为“冠脉搭桥术”。它是从病人身上取一根不影响生理功能的静脉或动脉，一端连接于主动脉根部，另一端连接于冠状动脉病变的远端，正好绕过有病的冠状动脉部分，像一座“桥”到达远端的心肌。
CABG 不但可以解决药物治疗和PTCA在冠心病治疗中面临的难题，如冠状动脉分支处病变、多支处病变、无保护的左主干病变等，而且是目前最彻底、完整的血运重建方式。搭桥术后1－2月病人就可以恢复正常工作，其早期心绞痛症状的消除率高达85％－95％，65％以上病人术后5年无心绞痛，5年生存率为93％，10年生存率80％。即使3支冠脉发生病变伴心功能受损者，7年生存率也可达90％，而单纯接受药物治疗者仅为37％。以往多采用大隐静脉作为桥血管，随着手术技术和器械的完善与发展，目前外科医生更愿意采用内乳动脉、挠动脉等长期畅通率和生存率更高、预后更好的动脉作血管桥。
该手术一般需在全麻、体外循环和心脏暂时停跳下进行，这是病人对该疗法的主要担心。其实， 1999年 11月俄罗斯总统叶利钦所接受的就是大隐静脉搭桥手术。作为手持“核按钮”、身系全球安危的大国总统，能欣然接受这一手术，并“轻松”地在岁末年初爆出辞职特大新闻，巳雄辩地说明该手术已发展到了登峰造极的地步。我中心仅去年就完成了200余例冠脉搭桥术，成功率达98％以上。现在我们又率先开展了小切口、心脏不停跳情况下的微创冠脉搭桥术，从已完成的10余例情况看，效果满意。

现代排“雷”的辅助手段：激光心肌血运重建术（TMR或PMR）

尽管有了以上三种排“雷”手段，仍然有一部分严重心绞痛病人因严重的弥漫性病变小血管病变、再狭窄和移植血管桥血栓形成等原因，收效甚微。
日益成熟的激光心肌血运重建术（TMR，开胸）和正在兴起的经皮腔内激光心肌血运重建术（PMR，不开胸），为这些病人提供了一种新的治疗选择。
TMR或PMR的原理是：爬行类动物的心脏没有冠状动脉，它们是靠心脏收缩期和舒张期的压力阶差把血液压入心肌间广泛存在的窦状间隙来对心肌进行血液灌注的。人类胎儿时期的心脏也存在这种间隙，只不过出生后这种间隙不再和心腔或冠状动脉直接相交通。那么，能否用激光能量在缺血的心肌上打出一些隧道，利用这些隧道和与激光隧道相交通的窦状间隙，通过收缩期和舒张期的压差来对缺血的心肌进行血液灌注呢？这是最初设想的TMR或PMR的原理，但目前的研究认为，其原理比最初的设想要复杂得多。
目前认为下列情况下能取得满意的效果：1．严重的心绞痛或不稳定性心绞痛。2．由于解剖或生理上的原因，不能进行PTCA或CABG。3．术前必须有客观的证据证明打扎区域的心肌尚未坏死。4．PTCA或CABG不能达到完全血运重建效果。5．CABG后的桥狭窄或PTCA后的再狭窄。6．病人的心功能良好。
从1992年起，美国的FDA就指定多个心脏中心对TMR的疗效进行观察。8年多来，从全世界100多家心脏中心已完成的近8000例TMR术的结果来看，TMR是有效和安全的：和常规的治疗相比，TMR术后病人的心绞痛明显缓解，随访中病人心绞痛级别都明显降低；出院时及随访中病人运动负荷试验的耐受时间都明显延长；心内膜心外膜的心肌灌注比例明显增加。
在国外，TMR以前主要是CABG的一种辅助治疗措施和对严重的难治性心绞痛病人的一种治疗选择，目前 TMR正在作为一种和 ppCA、CABG互补的血运重建手段而应用于临床。
PMR在全世界范围内正处于兴起阶段泪前看疗效和TMR无明显区别。
尽管目前对 TMR和 PMR的远期疗效尚存争议，但从我们进行的Ic余例TMR和PMR来看，其“有效地缓解心绞痛，提高病人的生存质量，降低再入人院率”的近期效果是肯定的。