晚期癌症患者止痛的几点体会

晚期癌症患者不应该在疼痛中度过余生。

转自：中国中医科学院望京医院 肿瘤科副主任医师 何生奇

疼痛是多数癌症患者要面对的问题，现实中不少晚期癌症患者被疼痛折磨着余生，现有关这个话题谈谈：

为什么疼痛问题总是解决不好？

医务人员方面，缺乏癌症疼痛规范化诊疗知识，或对疼痛评价不标准，或给药剂量不足；病人方面，或害怕成瘾不愿使用止痛药，或怕药物不良反应，或担心药费超出支付能力用不起；医政方面，或不重视癌症疼痛的治疗，或对麻醉药品管理过严，或涉麻药物供应不足等等。

治疗癌痛药物有哪些？各自副作用如何？怎么合理使用？

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：

NSAIDs是轻度疼痛的首选药物，临床上常用于轻、中度疼痛病人身上。NSAIDAs使用的特异性指征是疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应，如皮肤转移结节或浸润，另一个指征是骨转移引起的疼痛；NSAIDs不产生耐药性，也没有生理或心理依赖性。单独使用时，其镇痛作用有天花板效应，因此使用剂量不能超过包装说明上的极限剂量。

NSAIDs与阿片受体有不同的镇痛机制，同时使用阿片类药物和NSAIDs，其镇痛作用比单用各药的效果强。

NSAIDs主要的不良反应发生于肾或胃肠道。如消化不良、胃灼热、恶心、呕吐、食欲欠佳、腹泻、便秘、腹痛等，也能造成胃肠道出血、溃疡及穿孔等严重反应。一般来说有胃、肾疾病，血小板减少及易过敏的病人应慎用。

在使用NSAIDs药物治疗中，监测肝肾功能。对于老年病人，有肾功能不全、心力衰竭、肝功能不全、低血容量的患者，以及伴用其他具有肾毒性药物，如利尿药、血管紧张素Ⅱ药物或儿茶酚胺类药物的患者，NSAIDs诱发肾功能障碍的危险性更大。此外，正在接受放化疗、血小板潜在降低或出血的病人不应选本类药物。

（2）阿片类药物：

阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要药物。尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物，对于中重度的癌痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位，具有止痛效力强、长期用药无肝肾毒性、无封顶效应等优点。

根据半衰期的长短，阿片类药物分为两类：短半衰期者作用时间3～4小时，如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、哌替啶；长半衰期者作用8～12小时，如缓释吗啡片、缓释羟考酮，透皮芬太尼贴剂作用可达72小时；根据止痛效果分为两类：弱阿片类，用于轻、中度疼痛，如可待因、奇曼丁；强阿片类，用于中、重度疼痛，如吗啡、美沙酮、芬太尼等。

处理阿片类药物的不良反应相当重要：

阿片类药物最常见的不良反应是便秘，应预防性使用缓泻剂，如番泻叶、麻仁丸、乳果糖等；

此外，恶心、呕吐常出现在开始用药的第一周，可及时给予胃复安、吗丁啉等，一两周后耐受后症状消失，可停用止吐药；

镇静、嗜睡常常发生在阿片类药物初次治疗时或剂量大幅度增加时，如持续嗜睡状态，适当减低剂量；

罕见呼吸抑制，从小剂量开始逐渐增加阿片类药物剂量，很少会出现呼吸抑制，偶有发生呼吸抑制者，使用纳洛酮0.2~0.4mg静脉注射可以立即解除呼吸抑制。

用阿片类药物治疗会出现阿片类药物耐药性及生理依赖性，不能把它与精神依赖性（俗称“成瘾”）相混淆。“成瘾”是一种心理及行为上的异常，表现为病人渴求阿片类药物，不为镇痛而是寻求精神欲望，表现为不择手段、不顾一切的觅药行为，而阿片类药物耐药性的概念是：为维持镇痛效果，需不断提高药物使用剂量。患者出现耐药性的最初表现是一定剂量镇痛作用时间缩短或者不满意。

实际上多数病人所需镇痛药物增加是由于疾病的进展、疼痛加重所致，而不是耐药性的产生。阿片类药物的生理依赖是正常的药理学现象，一般在停阿片类药物或者同时服用纳洛酮时才出现，其症状有焦虑、关节痛、流泪、流涕、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻等戒断综合征。当病人疼痛缓解，可减少或停用阿片类药物，为避免出现戒断综合征，在停药的最初2天每天用前1天的50~75%剂量，以后每2天减少25％剂量，直至每天总量为10％，2天后停药。

（3）合理选用辅助药物：

辅助药物用于增强止痛效果。在治疗特殊类型的疼痛时，辅助药物可产生独立的止痛效果，如抗惊厥药对枪击样疼痛有效，阿米替林对浅表烧灼痛有效，皮质激素对颅内高压、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛有效，抗焦虑药和抗抑郁药可改善焦虑患者的疼痛。

其他止痛方法有哪些？

晚期癌痛病人大部分经药物治疗可以得到缓解。以下方法可以选择使用：

（1）针灸、中药外敷、其他物理疗法。

（2）放射治疗止痛：对骨转移灶进行放疗止痛效果较好。癌浸润或压迫神经引起的头痛、腰背痛，放疗也有一定的疗效。

（3）心理治疗：癌痛患者都有一定程度的心理问题。心理学干预、健康疏导有帮助作用。