神经外科手术艺术论

张玉琪（副院长，教授）

清华大学第二附属医院（玉泉医院）神经外科

张玉琪：担任北京天坛医院小儿神经外科主任十年，《中华神经外科杂志》编辑部主任。2012年9月调入清华大学玉泉医院任副院长，兼神经外科中心副主任。2005年创建中国第一个小儿神经外科学术组织：中国小儿神经外科专家委员会，任主任委员

像绘画大师一样用丰富的想象和非凡的技艺创作出传世名画，像制表大师一样用灵巧的双手和坚韧的耐心制造出结构复杂的时间机器，将神经外科手术技巧升华到手术艺术，应该是我们每一名神经外科医师的最高追求目标。神经外科医师面对自然界结构最复杂、功能最强大的人体大脑，外科医师将手术技巧与学术思想和人文素质相结合^（1-5），手术技术才能升华为手术艺术。

在二十多年前，当我开始接触脑外科时，神经外科在当时国内西医学体系中是弱势学科，许多其他学科医师讲：脑外科病人是站着进来、躺着出去，我所实际接触的病例也的确如此。当时我所在医院神经外科疾病术前诊断靠脑血管造影和脑室造影，在我当脑外科医师两年后才第一次看到CT片。当时做手术靠自制的单极电凝镊子烧灼，切除脑膜瘤靠手指挖肿瘤，国外专著中就有图画详细介绍如何用手指挖出肿瘤，这势必造成正常脑组织的不同程度损伤。这不禁使我对成为一名神经外科医师的前途产生了疑惑。在我进入更高一级学府后，知道了术前诊断用CT、MRI、DSA，知道了做手术用显微镜和双极电凝镊子，还知道了王忠诚、史玉泉、段国升等大人物的传奇故事，也梦想有一天能像他们一样能做最复杂的脑部手术。到国外后，亲眼见识了各种先进的手术器械和设备，阅读到大量的专业书籍，学习到最先进的显微神经解剖知识^（6），参加高水平的学术会议，见识到世界级大师的风采，更认识到神经外科学是西医学体系中的金字塔尖。

一、苦练手术基本功

手术技术的提高要靠平时的点滴积累，要练就一双灵巧的双手，要学会做一些裁缝手艺，如穿针引线、锁边钉扣、缝补衣服、等等。要学习一些基本绘画技能，能将病灶图形、手术切口、骨瓣形状和术区解剖亲自绘图。心要灵、手要巧，要注重手术基本技能的训练。要练习双手都能打线结，单手能灵活把持多件止血钳和剪刀。能准确漂亮地完成切开、止血、显露和缝合四大基本手术过程。开颅和关颅过程中要分出解剖层次，出血要少，硬膜和头皮缝合的针脚要象绣花女做女红一样漂亮，头发缝合后皮缘对合要整齐。无论术者或助手，尤其当我们做住院医生时，在手术台上要养成良好的手术习惯和动作，尽可能减少无效操作或废动作。外科医生要知道：手术刀和手术器械的每一次挥动，都会对脑组织造成伤害。经过长期的临床实践，当我们成长为高年医师时，就能够将精细、准确的手术动作应用到颅内手术操作阶段。要重视手的锻炼，双手的锻练要贯穿行医终生，魔术师的手不是先天得来的，是通过后天坚辛练就的。人的生命是最宝贵的，当我们的手触摸病人的生命中枢--大脑时，作为神经外科医师，我们更加认识到双手托付生命的意义。

手术技术的提高也要依靠科学方法，研究生要将所学的科研方法应用到对病人的外科治疗的每一个环节中。对自己参加过的每台手术要能做到举一反三、反复思考，术中仔细观察每一步手术过程和每一个手术细节，认真观察和体会上级医师的基本手术动作，术后要仔细回顾术中的细节，要勤于思考、善于总结，自己做三台手术就应该取得别人做十台手术取得的经验。这应该就是神经外科医师的天赋和灵性。

廿一世纪是神经科学世纪，科技的高度发展造就出各种先进手术器械和设备，如手术显微镜^（7）、双极电凝镊、神经导航、术中MRI、术中CT、手术机器人，等等。但是，再先进的器械和设备也是要靠人来操作的，人最大的优势是具有思维。病人来医院是找医生看病，最终能解除病人痛苦的是医生，器械和设备也要被具有思维能力的医生所用。在医疗活动中，人应该永远占据主导地位。

二、学术思想和人文素质的培养

手术艺术要体现出术者对病人的人文关怀。术前要反复研究病变的影像片，要研究正常的显微解剖结构和病变的病理解剖变异，术者要在脑海中将手术的全过程预演几遍，并要充分考虑到术中可能出现的困难和对应的解决方法。术前思考的困难越多，术中遇到的困难就越少。术中不为炫耀自己的技术而过多地分离、显露病灶周边脑结构，从而造成不必要的损害，除非这种分离对切除病灶具有实际意义。

拥有高超手术技术是每一个神经外科医生所想望，但外科治疗并非唯手术论。神经外科医师在切除颅内肿瘤时，要非常明确全切除、近全切除、部分切除、活检和非手术治疗的选择意义。对必须要求全切除的病变，在保证手术安全和病人术后生存质量的前提下尽可能全切除，如颅咽管瘤。但是，有些肿瘤无需全切除，如视神经胶质瘤，大部分切除加术后放疗，病人可获长期生存，特别是能保存视力，提高了病人的生存质量。当我还相对年轻时，我可以将视神经胶质瘤全部切除，在高兴自己手术技术的同时，但病儿永久失明，看到病儿迷茫的双眼，我内心不安。现在我的手术技术比以前大大提高，但我并不将视神经胶质瘤全部切除，看到病儿术后明亮的双眼，我内心安慰。对于术前判定生殖细胞瘤的病儿，经过放疗和化疗，看到病儿不经手术而得到治愈，我内心安慰。对因甲状腺功能低下导致垂体增生（影像学为“垂体瘤”改变）的病人，病人服用药物后“垂体瘤”消失，看到病人因正确诊断避免手术而治愈，我内心安慰。

医学事业的前进要依靠两个支柱：成功与失败，应该正确对待手术死亡。导致手术失败有两方面的原因，第一是病变本身病理特点造成的问题，第二是术者的治疗水平问题。外科医生在不断提高手术水平的同时，应该向病人家属讲明：手术风险要由医生和患者(或家属)双方共同来承担。在对待困难和复杂病例时，医生可以选择不做手术，不去承担手术失败导致医生的名誉损失，这是明哲保身的方法。对于敢于负责任的医生，只要病人有百分之一的希望，当手术是唯一能挽救病人生命的选择，就应该尽百分之百的努力做好手术，不考虑自己名誉问题，给病人生命的希望。手术的进步就是在攻克一个又一个困难和复杂病例中前进的。王忠诚院士讲过：有了错误不可怕，但是要从中吸取教训，不断进步，所犯的错误只能是技术上的，绝不能是责任心不强造成的错误^（8）。当病人因手术而死亡，医生应该在内心为死者致敬，认真总结经验，以期下一个病例手术的成功，这是对逝者最好的纪念和对生命的尊敬。医生不能因为一个生命的消失或病人家属的抱怨而退缩，还有更多患相同疾病的生命等待我们去挽救。这是外科医生的天职，救死扶伤不仅仅体现在手术成功和病人(或家属)的感谢声中，也体现在手术失败和病人家属的谴责声中。

神经外科医师要具有良好的心理素质和坚强的意志去面对各种困难和挑战，一个又一个即将消失的生命在我们魔术般双手里复活，我们在享受手术成功带来快乐的同时，也要承受手术失败的打击和各种责难。这不是内心的冷漠，而是追求事业的意志和决心。

参考文献：

1．王忠诚。用科学发展观指导中国神经外科事业发展。中华神经外

科杂志，2006，22：709-710。

2．李新钢，郭嫒，王东海。青年医师必备的素质和能力。中华神经

外科杂志，2006，22：133-134。

3．张玉琪。提高中国神经外科医师的人文素质。中华神经外科杂志，

2008，24：1-3。

4．张玉琪，贾旺。王忠诚学术思想的初步探讨。中华神经外科杂志，

2007，23：561-563。

5．王忠诚。二十一世纪的神经外科学：微创神经外科学。中华神经

外科杂志，2001，17：1-3。

6．张玉琪。重视和提高显微神经外科解剖学的研究。中华神经外科

杂志，2005，21：1。

7．张玉琪。手术显微镜在神经外科的应用历史和作用。中华神经

外科杂志，2007，23：881-883。

8．王忠诚。中青年神经外科医师应树立正确的学风。中华神经外科

杂志，2002，18：137-138。