[临床热点] 肝癌微波消融治疗的现状与展望

门静脉癌栓血管内射频消融治疗联合支架植入临床观察

李常青 李洪璐 郭江 赵冬 魏建 蔡亮 段又佳 侯晓扑

首都医科大学附属北京地坛医院肿瘤介入科（100015）

[摘要]目的观察门静脉癌栓应用Habib 射频消融导管对癌栓进行血管内射频消融治疗联合覆膜支架植入的临床效果，并探索用活检查钳对门静脉癌栓进行组织活检的安全性和可行性。方法自2014年6月至2015年12月，选择肝癌门静脉癌栓患者13例，在B超引导下用22G穿刺针穿刺门静脉分支，将0.014inch的微导丝经癌栓进入门静脉主干，沿导丝送5F直头多侧孔导管至肠系膜上静脉，造影了解癌栓的部位、范围以便定位；交换0.035inch导丝并沿导丝将6F血管鞘送至癌栓部位，自血管鞘将5F活检钳在透视下对癌栓进行抓取活检送病理；然后自鞘内送5FHabib射频消融导管至癌栓，连接射频发生仪（RITA），设置工作参数为10瓦、3分钟，然后对癌栓进行逐段消融，消融结束后对消融段植入覆膜支架。观察临床症状改善情况及消融通道的情况。结果所有13例患者均顺利实施了血管内射频消融联合覆膜支架植入治疗，均无明显并发症发生。3例Ⅱ型癌栓者成功获取了癌栓病理组织，病理报告：2例为增生型、1例为坏死型；7例上腹胀满患者术后均得到了明显缓解；4例合并腹水患者中2例明显缓解，2例完全消失；1例顽固性腹泻者术后第3天停止。随访1个月～18个月，6例Ⅱ型癌栓患者病情稳定，消融通道血流通畅，1例Ⅱ型、5例Ⅲ型和1例Ⅳ型癌栓者先后出现癌栓进展，消融通道狭窄甚至闭塞。生存时间≥3个月者12例；≥6个月者10例；≥12个月者8例；≥18个月5例。结论门静脉癌栓应用Habib消融导管进行血管内射频消融联合覆膜支架治疗可以获得满意的近期临床效果，可做为治疗门静脉癌栓的一种姑息性治疗方法。

资料与方法

1．临床资料：自2014年6月至2015年12月，应用Habib消融导管血管内射频消融联合覆膜支架植入共治疗肝癌门静脉癌栓患者13例，男性10例，女性3例，年龄49～72岁，平均年龄57.6岁。2例为外科切除术后病理证实为肝细胞癌，术后CT复查发现门静脉癌栓，另外11例经过临床诊断为原发性肝癌，先后接受TACE和RFA治疗，过程中CT或MRI诊断门静脉癌栓，Ⅱ型者7例，Ⅲ型者5例，Ⅳ型者1例。临床表现上腹胀满7例，合并者腹水4例，顽固性腹泻1例。肝功能Child A级4例，Child B级9例。

2.器材：射频发生器（RITA Medical Systems Inc. Fremont ,Calif.），输出频率450 kHz，输出功率10瓦，时间2～10min。射频消融导管（ Habib_­­^TM VesOpen），获得了美国FDA和欧盟认证。导管鞘（日本Terumo公司）。活检钳（？）。覆膜支架（Bard？）

3．方法：患者平卧于DSA手术床上，常规消毒、铺巾，用彩色超声探查门静脉情况，确定最佳穿刺点及操作路径，然后用2%盐酸利多卡因实施局部麻醉，在超声实时引导下用22G穿刺针穿刺门静脉分支，成功后将0.014inch微导丝经过癌栓进入门静脉主干，沿导丝将5F直头多侧孔导管送至肠系膜上静脉造影，了解癌栓的部位、范围，以便定位。交换0.035inch导丝并将6F血管鞘送至癌栓部位，自鞘内送5F活检钳在透视下对癌栓进行抓取，然后自鞘内将5F Habib射频消融导管送至癌栓部位，连接射频发生仪，设置功率为10瓦，每次消融时间为3分钟，对癌栓进行逐段消融。结束时常规对肝实质穿刺道用5mm×50mm弹簧圈进行栓塞。

4．随访：术后1个月～18个月观察患者临床症状改善情况，并对患者进行生化检查及彩色超声、CT增强、MRI等，观察门静脉癌栓消融治疗后的状态。

结果

1．临床效果：7例临床表现上腹胀满者术后均得到了明显改善；4例腹水患者中2例明显减少，2例消失；1例顽固性腹泻者术后第3天腹泻停止。7例门静脉癌栓Ⅱ型患者中6例处于稳定状态；1例Ⅱ型、5例Ⅲ型、1例Ⅳ型患者分别在术后6个月～18个月出现了癌栓进展，导致消融通道狭窄甚至闭塞。3例术中获取癌栓组织的患者术后无明显并发症发生。

2．生存状况：生存时间≥3个月者12例；≥6个月者11例；≥12个月者9例；≥18个月6例。术后消化道出血死亡1例（Ⅳ型），肿瘤进展及肝外转移3例（Ⅱ型1例、Ⅲ型2例），肿瘤进展合并肝功能衰竭死亡1例（Ⅲ型）。

讨论

肝癌一旦出现门静脉癌栓，将极大的影响肝癌患者的预后。由于门静脉收纳来自肠道的富含营养物质的血液，因此门静脉癌栓的出现，不但会加重门静脉高压，引起腹部胀满、腹水、腹泻、消化道出血等一系列临床症状，而且还容易导致肝癌肝内播散或远处转移，严重威胁着肝癌患者的生命。目前，关于门静脉癌栓的治疗主要包括手术取栓、肝动脉化疗栓塞（TACE）、门静脉插管灌注化疗、¹²⁵I粒子植入、外放射治疗、激光消融治疗等，但以上方法的确切疗效尚存争议。

Habib射频消融导管的临床应用，似乎给门静脉癌栓的治疗带来了希望。葛乃建等^[1]应用Habib射频消融导管治疗15例肝癌门静脉患者，取得了较为满意的近期临床效果。但是，由于门静脉癌栓具有特殊的生物学行为^[2]，如癌栓逆着门静脉血流向主干方向生长；具有多种病理特点，如增生型、坏死型、混合型、机化型等。门静脉癌栓的这些复杂的生物学特点给癌栓血管内射频消融带来了很大的技术困难，如何将Habib射频消融导管沿着癌栓中心轴进行最佳消融是一个难以解决的问题。前期我们对离体猪肝进行了实验，证实了10瓦3分钟5FHabib消融导管消融有效消融范围为25mm×7mm。经过医学伦理委员会批准后，我们对2例门静脉癌栓Ⅱ型的患者实施了Habib消融导管血管内射频消融治疗，经过彩色超声检查发现术后4周内消融通道先后闭塞。提示：只对癌栓进行血管内射频消融，无支架维护，难以保持消融通道的通畅性。我们对13例门静脉癌栓患者用Habib消融导管进行血管内癌栓逐段射频消融，消融结束后在消融通道内植入覆膜支架，术中血管造影发现：消融通道直径得以扩大而血流通畅。。7例临床表现上腹胀满者术后均得到了明显改善；4例腹水患者中2例明显减少，2例消失；1例顽固性腹泻者术后第3天腹泻停止。提示：应用Habib消融导管对癌栓进行血管内射频消融联合覆膜支架植入，扩大了消融通道的直径，有效的降低了门静脉压力，肠道静脉的静水压下降，肠道淤血缓解，患者的门静脉高压症状才得以改善；另外，覆膜支架的应用增加了肝脏的门静脉血液灌注，对患者肝功能的恢复也具有积极意义。

门静脉癌栓病理组织的获取，对临床诊断以及指导进一步治疗具有积极意义。分析门静脉癌栓的解剖位置，考虑到医疗安全因素，我们只对3例Ⅱ型患者的癌栓进行了成功抓取，获得了的癌栓组织，病理证实为2例为增生型，1例为坏死型。 临床实践证明：在血管鞘的保护下，使用活检钳抓取癌栓是安全可行的。

术后消化道出血死亡1例（Ⅳ型），肝外转移3例（Ⅱ型1例、Ⅲ型2例），肝功能衰竭死亡1例（Ⅲ型）。可能与癌栓累及范围广而未能得到有效消融、肿瘤进展、全身状况等因素有关；肝癌及门静脉癌栓虽然病变在局部，但却具有全身性生物学行为。因此，局部治疗可以获得满意的近期效果，多学科合作的系统治疗可能会取得更加满意的中远期疗效。