小儿肺炎

小儿肺炎

小儿上感3%将发展为肺炎(pneumonias)，或一开始即为肺炎。肺炎是5岁以下儿童死亡(U5MR)的第一位原因，为此要大力推行WHO制定的早期识别肺炎管理方案。目前肺炎是全球高发性疾病，尤其对于儿童有很大危害性，是第一杀手。发展中国家大概是每一年所发生的肺炎是1.545个亿，亚洲占了60%到70%。而病死率发展中国家大概是204万/年，儿童因为肺炎而死亡的。肺炎是5岁以下儿童病死中间的第一位原因，5岁以下儿童的病死19%是肺炎所引起，接近于1/5。肺炎是世界范围内儿童死亡的最主要原因，小儿上感3%将发展为肺炎，或一开始即为肺炎。由于肺炎时肺泡、间质发炎、引起缺氧和中毒，因而出现气紧、呼吸困难。因此家长、医生要学会给孩子数呼吸次数一分钟。

1.诊断呼吸增快达到一定程度即表明肺炎，例如：

成人呼吸增快>30次/min

1岁~4岁呼吸增快>40次/min

2个月~1岁呼吸增快.50次/min

小于2个月的小婴儿呼吸增快>60次/min

即可诊断轻度肺炎，而且准确度很高，不亚于肺部听到吸气性中、细湿罗音和胸部X线发现斑点状阴影。

如果2个月~4岁儿童吸气性胸凹陷,胸骨下1/3随吸气有下陷)，或者小于2个月小婴儿有严重吸气性胸凹陷，都表明有重度肺炎。如果还有不能吃奶、饮水，出现中心性紫绀，称为极重型肺炎。如出现惊厥(抽风)，睡眠异常或不易唤醒，安静时有喉鸣、喘鸣音，低温(<35.5< span="">℃)或高热(>38℃)或有呻吟、呼吸暂停、腹胀(中毒性肠麻痹)等，不仅见于重度肺炎，有时也见于败血症和化脓性脑膜炎，一时难以鉴别时，WHO统称极重症，应立即住院抢救，防止死亡。重度肺炎诊断标准为：（1）婴幼儿：腋温≥38.5℃，RR≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；（2）年长儿：腋温≥38.5℃，RR≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。

小儿肺炎大多属支气管肺炎(bronchopneumonia)，年长人还有大叶性肺炎。小儿肺炎一般发病急，进展快，有呼吸困难,鼻翼扇动,肺部可闻及中、细湿罗音。严重时发绀(青紫,cyanosis),病灶扩大时可有肺实变体征;发生肺膨胀过度或肺不张时患侧肺部呼吸音降低。大叶性肺炎肺部实变时有叩浊、叩实、语颤增强、闻及管样呼吸音。X线胸片可显示沿病变部位肺纹理呈不规则的小片状或斑点状边缘模糊之阴影，可密集融合成较大片状影。病情变化快，甚至变化多端(例如金黄色葡萄球菌肺炎)，可发病1天内死亡，或死亡时还不知道什么病，等到尸检时才发现是肺炎，这在小婴儿体弱者尤其突出。

小儿肺炎多数为病毒性肺炎，半数继发细菌性肺炎。常见病毒为呼吸道合胞病毒(RSV10%)，副流感病毒、腺病毒等。常见细菌为肺炎链球菌(占50%)、流感嗜血杆菌(10%)、金黄色葡萄球菌(10%)、大肠杆菌(5%)等。近年来婴幼儿肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)肺炎愈来愈多(各占30%，5%)。

一般急性肺炎病程在1个月以内，1个月~3个月称迁延性肺炎，>3个月称慢性肺炎。迁延性和慢性肺炎大多有某一或几种原发基础疾病如支气管扩张、肺囊肿、先天性心脏病、囊性纤维增生、支气管食道瘘、气管支气管异物、营养不良、麻疹、百日咳、结核病、恶性血液病以及免疫缺陷病等。气管支气管异物是小儿常见病之一,患儿突然出现憋气、阵咳、喘鸣并反复发作；短期内肺部体征有变化。后前位胸片见患侧阻塞性肺气肿或肺不张，确诊需作支气管镜检查。

医院内感染的肺炎尤其小婴儿肺炎病原体种类众多，而且耐药菌株多。致死原因有肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、弥漫性血管内凝血(DIC)等。

肺炎支原体是一种介于细菌与病毒之间的微小非活性生长的微生物,肺炎支原体肺炎是小儿肺炎的常见类型之一,近年来,随着病原学变迁,MP已成为小儿呼吸道感染的重要病原体之一,并已成为学龄期儿童社区获得性肺炎(CAP)的常见病原体。肺炎支原体肺炎不同年龄儿童MPCAP在临床症状、肺部体征及胸部X线表现等方面均存在一定差异,临床须结合快速抗原检测帮助早期诊断。治疗宜采用综合治疗措施,包括合理、联合、足量、足疗程使用抗肺炎支原体的有效抗生素。选用阿奇霉素口服5天。年长儿还可用红霉素7天。

呼吸道合胞病毒(RSV)细支气管炎病毒性毛细支气管炎是婴幼儿常见的下呼吸道感染性疾病,是引起婴幼儿喘息的最常见的疾病,与婴幼儿反复喘息和哮喘有密切关系。多见于2岁以内，尤其以6个月左右婴儿最为多见。大多数有接触呼吸道感染病人的病史。初始出现上呼吸道感染的症状，多表现为低热、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高热、精神不振、食欲减退。2天~3天出现下呼吸道症状，症状轻重不等，咳嗽明显加重，并有喘息发作，重者出现发作性喘憋及紫绀。大多数婴儿有发热，体温高低不一。喘憋发作时呼吸加速，呻吟并伴呼气延长和呼气性喘憋。胸部检查可见胸廓饱满，叩诊呈鼓音（或过清音），听诊可闻及哮鸣音。当喘憋缓解时，可有细湿罗音、中湿罗音。部分患儿可有明显呼吸困难，出现烦燥不安、鼻翼扇动、三凹征及口唇发绀。外周血象：外周血白细胞多偏低或正常，合并细菌感染时多增高。胸部X线：表现不均一，大部分病例变现为全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数表现为肺纹理增厚，可出现小点片阴影，小部分病例出现肺不张。

2.治疗小儿肺炎关键是及时用抗生素，即使病毒性肺炎也要用抗生素以防死亡。抗生素的选择视病人年龄、病情较重、病原微生物而定，并用至肺部罗音消失，一般10天~14天疗程。新生儿和婴儿肺炎：常选氨苄西林或阿莫西林,或美洛西林,加头孢噻肟钠或头孢曲松,各0.1g/(kg.d)静滴。

(1)社区肺炎(CAP)：其病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体等。选用阿奇霉素、头孢克洛或头孢羟氨羟，头孢呋辛口服。

(2)金黄色葡萄球菌肺炎易发生于麻疹，百日咳及免疫低下的婴幼儿，这种肺炎表现多数呈普遍重型肺炎规律，但很易并发多发性肺大泡、多发性肺脓肿、胸膜下肺脓肿穿破进入胸膜腔，遂造成脓胸、脓气胸。肺部病变进展很迅速，多次胸片常会发现变化多端，而此期间临床表现和体征可无明显改变。由于金葡菌耐药菌株多，治疗较困难些或经常出现反复。抗生素选氯唑西林加头孢拉定或万古霉素。

(3)呼吸道合胞病毒(RSV)细支气管炎:抗病毒药物可选用利巴韦林（病毒唑）、干扰素等；合并细菌感染时，可用相应抗生素。