武汉市第六医院TOMO中心--喹诺酮耐药严峻致泌尿系感染择药难

急性膀胱炎是泌尿科和肾内科门诊最常见的疾病之一，通常为上行性感染，育龄期女性较男性更为多见。细菌、病毒、真菌、衣原体和支原体等病原体均可引起该病，主要表现为排尿时尿道有烧灼痛，每次尿量不多，甚至只有几滴，排尿终末可出现下腹部疼痛；尿频和尿急常特别明显，每小时可排尿5~6次以上；尿液混浊，有腐败臭味，有时出现肉眼血尿。部分患者还可出现轻度腰痛。查体时耻骨上膀胱区可有轻度压痛。在初次感染的患者中，95%是由革兰阴性杆菌引起的，尤其是大肠杆菌最为常见。

研究背景 2011年，美国感染性疾病学会和欧洲微生物及感染性疾病学会就女性非复杂性急性膀胱炎和肾盂肾炎的治疗在《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）杂志发布了临床实践指南。该指南表明，氟喹诺酮类药物治疗膀胱炎的有效率在多种抗菌药中名列榜首，但多个国家和地区的学者都发现，氟喹诺酮类药物的耐药率在逐渐增高，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率在增高。为避免更多耐药菌株出现，通过寻找其他有效治疗急性膀胱炎的药物以减少氟喹诺酮类药物使用势在必行。

研究应用 众所周知，国外的抗菌药使用非常严格，故细菌耐药率较低。氟喹诺酮类药物耐药率在美国约为10%，欧洲约为9%。而国内早年的抗生素滥用，致大量耐药菌株产生，其中喹诺酮类药物的耐药问题尤为严重，目前几乎所有院内感染的常见致病菌均可见到喹诺酮耐药菌株。革兰阳性菌特别是MRSA对环丙沙星的耐药率已达90%~99%，革兰阴性菌对喹诺酮类抗菌药的耐药率也超过40%，大肠埃希杆菌的耐药率甚至达62%。这与喹诺酮类抗菌药的不合理使用和抗菌药的联合应用有关。故本研究结果在中国人群中的推广价值有限。

研究启示 虽此研究在中国的推广价值有限，但亦可为全科医生带来一些提示。

根据病史、体征及中段尿液检查确诊为急性膀胱炎的女性患者，为及时治疗，可先将尿涂片行革兰染色检查，初步明确细菌的性质，同时行细菌培养、菌落计数和抗生素敏感试验，为以后治疗提供更准确的依据。

对于既往无泌尿系统感染反复发作史和无长期使用抗菌药史的患者，环丙沙星仍可作为一线用药。

若患者无药物过敏史，根据经验，也可选择磺胺类药物进行一线治疗。

此外，虽头孢菌素类药物对急性膀胱炎的疗效劣于喹诺酮类药物及磺胺类药物，但仍可作为一种治疗选择。

国外推荐呋喃妥英、磷霉素和美西林等药物作为急性非复杂性膀胱炎的首选用药，但因这些药物的副作用明显，故其在国内的使用并不广泛。

阿莫西林和氨苄西林对急性膀胱炎疗效差，且耐药率均较高，不推荐作为治疗的选择，除非有药敏试验的证实。

急性非复杂性膀胱炎患者一般可选择短程单剂量抗菌疗法，其副作用少且性价比高；但若治疗后仍有症状，则应注意尿路损伤、尿道畸形、个人卫生状况差、妇科疾病或性伴侣交叉感染等可能，常规行尿细菌培养及阴道细菌培养，并根据药敏试验结果适当延长抗菌药疗程。