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诊前须知

女性0AB的诊治

发表者:张晓薇 人已读

女性OAB的诊治

广州医科大学第一附属医院  妇产科

张晓薇 叶惠荣

国际妇科泌尿协会和国际尿控协会(International Continence Society,ICS)将膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)定义为:一组以尿急症状为特征的综合征,常伴尿频和夜尿症状,可伴或不伴急迫性尿失禁(urge urinary incontinence,UUI),并需除外泌尿道感染或膀胱、尿道局部病变[1]。新的OAB定义已不将尿动力学检查表现为逼尿肌过度活动作为诊断的基本条件。广州医科大学附属第一医院妇产科张晓薇

尿急是OAB最常见的核心症状,为一种突然或强迫性的排尿欲望,且很难被主观抑制而延迟排尿。研究表明:尿急可以直接导致尿频,即增加排尿次数,减少排尿间隔,尿频又进一步导致每次排尿量减少。主观上白天排尿次数≥8次/天,夜间排尿次数≥3次/夜,且每次尿量<200ml。而UUI是指伴随在突发、强烈排尿欲望之后的不自主漏尿。

女性OAB的患病率

人群调查资料显示:女性OAB患病率为9%~43%[2-4]。北美的一项流行病学调查结果显示,女性OAB的患病率为16.9%,65岁以上的妇女随年龄的增加患病率上升至30.9%[5],而尤其是女性OAB患者中合并UUI远高于男性。另外,夜尿已成为女性最常见的下尿路症状,发生率约54.5%,所以女性患者OAB症状对生活质量影响更大,OAB患者还可伴有抑郁、焦虑等精神问题[6-7]。由于很多患者对该症认识不足,没有得到及早的诊断和合理的治疗,因而严重影响着患者的生活质量,给患者带来了极大的生理和心理上的困扰,甚至对婚姻造成影响。

二、女性OAB的诊断

OAB通常是多种症状并存。常见的症状为尿急、尿频、日间尿频、夜尿多、UUI、SUI、夜间遗尿,其中最核心的症状是尿急、尿频症状。对于OAB的诊断是排除性诊断,因此初步的诊断应首先排除泌尿道感染和其他泌尿道疾病。除了症状询问和排尿日记外,有关的尿急症状评分量表包括Patient Perception of Intensity of Urgency Score (PPIUS)[8],Urgency Perception Score (UPS) [9]和Indevus Urgency Severity Scale (IUSS) [10],均有利于尿急症状的量化。尿动力学检查已不作为常规的初步检查,因此尿动力学检查所体现的不自主逼尿肌过度活动也不作为诊断标准,常常根据临床症状即可对OAB作出诊断。

初步检查包括尿液常规检查、尿培养及排泄后残余尿测定。若检查未见明显异常,结合病史及临床症状,即可开始OAB的治疗。若发现异常,如尿培养确定有尿路感染,应在控制感染后再对症状进行评估。

进一步的选择性检查包括尿动力学检查、膀胱镜检查、诊断性肾脏/膀胱超声检查和神经系统检查,一般不作为OAB的常规检查。对于预期治疗可能失败的患者,如曾行下尿路手术或盆腔放疗的患者,或伴急迫性尿失禁的年轻未产妇女,或难治性的OAB患者均应考虑选择性检查检查[11]。全面的尿流动力学检查不仅能检测和证明逼尿肌过度活动,同时可以进一步排查导致OAB的根本原因或与OAB共存的一些疾病,包括膀胱出口梗阻,排尿功能障碍,膀胱顺应性或收缩功能下降等。内镜检查评估可以识别导致OAB症状的一些潜在的病因,包括膀胱肿瘤,原位癌,溃疡,膀胱结石,异物和膀胱。对于排空不全或血尿患者,上尿路的影像学检查及神经系统评估对下尿路重建手术前也是非常必需的。

三、女性OAB的治疗进展

1.行为疗法

作为OAB一线治疗方法,可应用于所有OAB患者,包括生活方式转变、膀胱训练和盆底肌肉训练。良好的生活方式有利于养成良好的排尿习惯,生活方式转变包括液体摄入管理、减肥、戒烟、戒咖啡、保持大便通畅。膀胱训练即通过患者有意识的延迟排尿和定时排尿以改变排尿习惯,可提高患者自行控制排尿的能力。盆底肌训练通过反复的、有意识的盆底肌肉收缩和放松运动,可提高盆底肌肉肌张力和协调性,改善尿失禁症状。行为疗法强调对患者的健康教育,增加患者对疾病的理解和提高患者依从性,有利于患者坚持治疗。

2.药物治疗

逼尿肌的收缩由胆碱能M受体介导, 因此抗胆碱能药物是最常用的药物。一线药物有托特罗定(Tolterodine)、曲司氯胺(Trospium)、索利那新(Solifenacin)。应将口服抗胆碱能药物作为二线治疗方案,其中一个原因是在缓解症状的同时,它可能带来如口干、干眼、视物模糊及尿潴留等不良反应。若没有眼科医师允许,合并窄角性青光眼的患者不能使用抗胆碱能药物,有胃排空障碍或尿潴留病史的患者,应用抗胆碱能药物需非常谨慎。目前研究看来,各类口服抗胆碱能药物对OAB治疗的疗效相似,但随机试验的分析结果提示,药物在口干、便秘等不良反应方面存在差异。托特罗定治疗的口干、便秘发生率低于奥昔布宁治疗的口干、便秘发生率。托特罗定缓释剂所致的口干发生率显著低于托特罗定速释剂[12]。选择较低不良反应发生率的药物缓释剂型,可减少患者因不良反应而放弃治疗的情况,有助于提高患者治疗依从性。抗胆碱能能药物治疗是OAB保守治疗的一个重要补充,一项系统回顾表明抗胆碱能药物联合行为治疗的患者比单一膀胱训练的患者症状改善更明显 [13]。

在一线治疗及二线治疗无效时,可考虑应用肉毒杆菌毒素,它能阻断胆碱能神经末稍释放乙酰胆碱, 导致逼尿肌麻痹, 改善逼尿肌不稳定的症状。A型肉毒杆菌毒素治疗可直接向膀胱注射高浓度的药物, 产生疗效而不损害其他组织器官。其他药物治疗还包括钙离子通道阻断剂、钾离子通道激动剂、辣椒辣素、周树脂毒、雌激素等,都有利于改善OAB症状,可酌情选用。

3.神经调节治疗

神经调节因其费用高、具侵入性的特点,仅用于行为疗法和药物治疗效果不理想时的难治性OAB患者。电刺激能激活神经反射、引起肌肉的收缩,骶神经根调节下尿路功能,电刺激骶神经根用于OAB治疗可改善尿失禁症状。

4.手术治疗

手术治疗通常用于保守治疗失败后, 是最后的治疗手段。手术治疗包括膀胱去神经支配术、膀胱扩大术和尿流改道术。仅适用于严重低顺应性膀胱及小容量膀胱。OAB是一种慢性病,会给患者带来生活不便但并不危害患者生命,应充分权衡利弊和考虑患者的意愿再决定是否施行手术。


膀胱过度活动症在临床中很常见,但其临床表现不特异,可能合并其他存在相似症状的疾病,加之患者常难以准确描述症状及其严重程度,有时或因羞愧心理而有意隐瞒或缩小病情,因此常常被漏诊或误诊。尿急症状评分量表和生活质量问卷调查有助于对病情严重程度的评估。提高对该病的认识, 仔细进行病史询问和体格检查,结合量表及问卷调查, 可早期诊断并选择合理的治疗方案,改善患者的症状和提高患者的生活质量。


参考文献:

1.Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynaecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal 2010;21:5–26.

2.Choo MS,Ku JH,Lee JB,et al.Cross-cultural differences for adapting overactive bladder symptoms:Results of an epidemiologic survey in Korea[J].World J Urol,2007,25:505-509

3.Coyne KS,Sexton CC,Vats V,et al.National community prevalence of overactive bladder in the United States stratified by sex and age[J].Urology, 2011,77:1081-1084.

4.Tikkinen KN,Auvinen A,Tiitinen A, Et al.Reproductive factors associated with nocturia and urinary urgency in women :A population-based study in Finland[J].Am J Obstet Gynecol,2008, 199:153e1-157e1.

5.Stewart WF, Corey R, Herzog AR, et al. Prevalence of overactive bladder in women: results from the NOBLE program. Int Urogynecol J 2001;12(3):S66.

6.Sellers D J, McKay N. Developments in the pharmacotherapy of the overactive bladder[ J] Curr Opin Urol, 2007, 17( 4):223- 230.

7.Sexton CC, Coyne KS, Thompson C, et al. Prevalence and effect on health related quality of life of overactive bladder in older Americans: Results from the epidemiology of lower urinary tract symptoms study[J].J Am Geriatr Soc,2011,59:1465-1468.

8.Cartwright R, Panayi D, Cardozo L, Khullar V. Reliability and normal ranges for

the Patient’s Perception of Intensity of Urgency Scale in asymptomatic women. BJU

Int 2010;105:832–6.

9.Cardozo L, Coyne KS, Versi E. Validation of the Urgency Perception Scale. BJU Int

2005;95:591–6.

10.Nixon A, Colman S, Sabounjian L, et al. A validated patient reported measure

of urinary urgency severity in overactive bladder for use in clinical trials. J Urol

2005;174:604

11. Nitti, V., Clinical testing for overactive bladder. Can Urol Assoc J, 2011. 5(5 Suppl 2): p. S137-8.

12. Gormley, E.A., et al., Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol, 2012. 188(6 Suppl): p. 2455-63.

13.  Alhasso, A.A., et al., Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2006(4): p. CD003193.


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发表于:2013-08-25 23:01

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