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阴道封闭术

发表时间:2015-07-01 15:28 发表者:张晓薇 人已读

阴道封闭术的适应证和禁忌证

广州医学院第一附属医院  妇产科(510120广州医科大学附属第一医院妇产科张晓薇

张晓薇  许丽

1877年Leon Le Forts报道了子宫脱垂患者将阴道前、后壁缝合两侧留有孔道的手术方式,至今已成为经典的阴道半封闭术, 也称LeFort手术。随后于1925年在LeFort手术的基础上进一步实施切除子宫后行阴道全封闭术。传统观点认为阴道封闭术适用于高龄(年龄大于75岁)、不能耐受阴道重建手术者,也作为既往手术失败的补救措施。由于阴道封闭术后成功率高(90-100%[1, 2]),并发症发生率低(严重并发症约2%;一般并发症约15%),术后恢复快。由于人口的老龄化,75岁以上的老龄妇女比例在增加。因此,阴道封闭术的手术比例随之增加,其适应证也有扩宽的趋势。有观点认为年龄大于75岁的严重盆腔器官脱垂患者、合并多种内科疾病、无性生活要求者可考虑行阴道封闭术[3]。而未绝经、有性生活要求、有生殖系统的恶

性病

变或癌前病变、或严重心、脑、肺功能障碍者为阴道封闭术的禁忌证。但有关阴道封闭术的适应证患者的年龄、脱垂类型和程度,及性功能等问题仍存在争议。

1.          年龄因素

据美国人口统计局官方统计:到2050年美国85岁或大于85岁妇女人数将增加1倍,大于65岁妇女人数将达90,000,000[4]。随着人口的才老龄化,阴道封闭术的手术比例将进一步增加。一般认为平均年龄控制在75岁左右。但文献报道阴道封闭术术后感到后悔的患者约0-12.9%,且与患者年龄无关[1, 2, 5]。由于高龄患者围手术期心、脑血管意外事件及血栓栓塞风险高,所以术前应充分评估患者的心、脑、肺功能。阴道封闭术最好选择局麻或区域麻醉。为降低血栓栓塞风险,术中及术后应用下肢持续压力泵,术后早期下床活动,对于高血栓风险者术后24小时采用低分子肝素预防性药物治疗。术后出现并发症大约5%,包括心血管事件,脑血管意外,下肢静脉血栓和肺栓塞等。其他较轻的合并症发生率约15%,如术后病率、肺炎、持续阴道出血、肾孟肾炎、血肿、输尿管阻塞、泌尿道感染等。手术死亡率1/400[6]。由于手术时间较短,创伤较少,与盆底重建手术比较,并发症发生率低。因此,阴道封闭术对于体弱、合并多种内科疾病、自我形象感知下降、无性生活要求、且对盆底重建手术有禁忌证的患者,其平均年龄还可适当降低;相反,对于身体状况好,自我形象感知高、手术耐受性好的患者,则年龄界线可适当提高。

2.脱垂类型及程度

手术方式的选择需要考虑的因素包括:患者是否耐受手术、术后恢复时间、术中及术后并发症、手术辅助材料的风险、对性生活的要求。医生对患者术后的疗效评价徐手术成功率以外,应更多关注患者的对手术的期待值及生活质量的要求。目前,对盆底重建手术的疗效的评价,从原来关注患者客观指标的改善度,转向更多地关注患者对手术的期待与目标的满意度,这对医生手术方式的选择有指导意义。阴道封闭术对于中盆腔缺陷是最好地选择,以POP-Q评分为Ⅲ-Ⅳ期子宫脱垂为主、但也可应用于前、中、后盆腔均有缺陷的患者,阴道前壁脱垂或阴道后壁脱垂为主的患者。老年的POP患者即使POP-Q评分为Ⅱ期,但阴道长度过短(<5>8 cm),伴有脱垂症状者、或阴道重建手术失败的患者亦适于行阴道封闭术[3, 7]

3.性功能问题

一项有关老年人健康与性方面的调查显示:年龄段分别为:57-64岁、65-74岁和75-85岁妇女有性活动的比例分别为62%,40%和17%。这种性活动指双方自愿的活动,包括性接触、性交和性高潮等[8]。文献报道对阴道封闭术患者进行随访,术后感到后悔的发生率不高,约0-12.9%,既使术后患者感到后悔,但其中半数患者仍表示愿意接受此类手术[5]因此,认为高龄,年龄≥75岁、无性生活要求的重度盆腔器官脱垂患者是阴道封闭术的适应证。但也持有异议。据Huang等统计年龄≥65岁女性,大约30%有中度的性要求[6]。另一项回顾性资料显示116例年龄≥75岁的盆腔器官脱垂患者手术方式的选择,包括阴式子宫切除+McCall后穹窿成形术102例(占73.9%),其中阴道前壁修补术106例(占76.8%),阴道后壁修补术36例(占26%),阴道髂尾肌悬吊术4例(占2.9%),而选择阴道封闭术仅9例(占6.5%)。手术客观成功率87.6%主观成功率86.4%,术中并发症0.7%,术后并发症3.6%。作者认为虽然盆底重建手术比阴道封闭术手术技术要求相对高,手术时间较阴道封闭术长,但并不影响手术治疗的安全性[9]。可见,阴道封闭术前对患者及配偶充分的知情同意是非常重要的,且充分告知术后阴道解剖学的变化。该术式仅适用于无性生活要求的患者。

 

综上所述,阴道封闭术是高龄、体弱、且无性生活要求的严重盆腔器官脱垂患者可选择的有效、安全的手术治疗方法。但其对生活质量及患者术后心理状态的影响仍需进一步评价。

 

参考文献

 

[1] Hoffman MS, Cardosi RJ, Lockhart J, et al. Vaginectomy with pelvic herniorrhaphy for prolapse[J]. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189(2):364-370; discussion 370-361.

[2] FitzGerald MP, Brubaker L. Colpocleisis and urinary incontinence[J]. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189(5):1241-1244.

[3] Abbasy S, Kenton K. Obliterative procedures for pelvic organ prolapse[J]. Clin Obstet Gynecol, 2010, 53(1):86-98.

[4] Federal interagency forum on aging-related statistics. Older Americans 2010: key indicators of well-being. Federal interagency forum on aging-related statistics. Washington, DC: U.S. Government printing office, 2008.

[5] vonPechmann WS, Mutone M, Fyffe J, et al. Total colpocleisis with high levator plication for the treatment of advanced pelvic organ prolapse[J]. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189(1):121-126.

[6] Huang AJ, Subak LL, Thom DH, et al. Sexual function and aging in racially and ethnically diverse women[J]. J Am Geriatr Soc, 2009, 57(8):1362-1368.

[7] 刘海元, 朱兰. 中盆腔结构功能障碍的阴道封闭手术治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2007, 23(8):655-657.

[8] Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States[J]. N Engl J Med, 2007, 357(8):762-774.

[9] Ghezzi F, Uccella S, Cromi A, et al. Surgical treatment for pelvic floor disorders in women 75 years or older: a single-center experience[J]. Menopause, 2011, 18(3):314-318.

 

 

 

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发表于:2011-08-01 22:28

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