鼻内镜下下鼻甲骨粘骨膜下部分切除术治疗

传统的下鼻甲部分切除术治疗慢性肥厚性鼻炎，由于方法简单、疗效显著，在基层医院应用相当普及，但它产生的并发症，特别是萎缩性鼻炎给患者带来另外的烦劳。随着鼻内窥镜技术的广泛应用，微创理念也应在现代临床上得到进一步体现。自2005年2月以来，我们在鼻内镜下行下鼻甲骨粘骨膜下部分切除术治疗慢性肥厚性鼻炎68例，随访6个月至1年，疗效满意。现报告如下。

1 材料和方法

1. 1一般资料

诊断为慢性肥厚性鼻炎的68例患者，均经过门诊多次保守治疗无明显疗效。其中，男43例,女25例,年龄24岁~51岁,平均31.5岁，病程6个月至20年。临床上主要表现多为持续性鼻塞。鼻腔检查常见鼻粘膜肥厚呈暗红色；下鼻甲粘膜呈结节状或桑葚状增生改变，与鼻中隔接触或间隙过小(≤1mm)，对1%麻黄素的收缩反应差。其中，合并慢性鼻窦炎5例，鼻中隔偏曲26例，上颌窦粘膜囊肿1例；经过CT检查，伴有下鼻甲骨质增生59例，不伴增生9例。68例随机分成治疗组35例和对照组33例，两组患者的平均年龄、病程和鼻甲增生例数等都经过检验，具有可比性，为了增加可比性，传统的下鼻甲部分切除术也选择在鼻内镜下进行。

诊断标准： 多为持续性鼻阻，病程半年以上，可伴有粘液涕或粘脓涕鼻涕，鼻腔检查:下鼻甲肥大，表面呈结节状或桑葚状增生改变，下鼻甲与鼻中隔与鼻中隔接触或间隙过小(≤1mm)，对1%麻黄素的收缩反应差。经CT或X线检查，可判断下鼻甲骨质有无增生。

1.2手术方法

对伴有其它病变者先行相应的手术治疗，例如：有鼻中隔偏曲者，行鼻内镜下行鼻中隔矫正术；有慢性鼻窦炎者，行鼻内镜下鼻窦外科手术等。

术后常规：两组均于术后24 ~48h内去除鼻腔填塞物。适当口服抗生素、糖皮质激素、吉诺通，鼻腔局部使用达芬霖以及EGF喷雾剂。

治疗组采用鼻内镜下下鼻甲骨粘骨膜下部分切除术：患者取仰卧位，先以1%丁卡因30ml+1‰肾上腺素2ml棉片分3次麻醉和收缩鼻腔粘膜，再于下鼻甲粘膜下注射1%利多卡因10ml+数滴1‰肾上腺素作局部麻醉。以小圆刀沿下鼻甲游离缘底部正中由后向前切开粘骨膜，于粘骨膜下以鼻中隔剥离子顿性分离，暴露下鼻甲骨，再用下鼻甲剪剪除部分下鼻甲骨，切除的下鼻甲骨质部分原则上不超过下鼻甲体积的1/3，修剪过多的粘骨膜，使其刚好能覆盖下鼻甲骨为宜。切口以小圆针、000号丝线间断缝合。鼻腔内轻松填塞少许凡士林纱条即可。

对照组采用鼻内镜下下鼻甲部分切除术：同样，先以1%丁卡因30ml+1‰肾上腺素2ml棉片分3次麻醉和收缩鼻腔粘膜，再于下鼻甲粘膜下注射1%利多卡因10ml+数滴1‰肾上腺素作局部麻醉。以下鼻甲剪沿下鼻甲游离缘从前向后剪除部分下鼻甲组织，切除的下鼻甲原则上亦不超过下鼻甲体积的1/3。鼻腔内以凡士林纱条作荷包填塞。

1.3 疗效评定^[1]

治愈：鼻腔通气好，鼻阻症状消失，下鼻甲缩小，下鼻甲与鼻中隔间距离≥3mm；显效：鼻腔通气较好，鼻阻症状改善，下鼻甲适当缩小，下鼻甲与鼻中隔间距为<3mm；无效：鼻腔通气差,鼻阻症状未改变，下鼻甲未缩小，下鼻甲与鼻中隔间距同术前。

2 结 果

术后随访6月至1年， 治疗组治愈31例，占88.6%；显效4例，占11.4%；总有效率100%，无并发症。对照组治愈29例，占87.9%；显效4例，占12.1%；总有效率100%。经过卡方检验，两组疗效无显著性差异，但并发症有明显差异。

并发症：治疗组无并发症发生；对照组发生4例并发症：3例是萎缩性鼻炎，1例鼻腔大出血。

3 讨 论

在慢性肥厚性鼻炎患者中，鼻腔通气不畅的主要原因是（粘膜或/和骨质增厚），由于炎性细胞的反复浸润，促进鼻粘膜固有层水肿和纤维组织增生，导致下鼻甲鼻粘膜肥厚，并可累及骨膜可发生下鼻甲骨质增生肥大。粘膜增厚的程度在鼻腔各处不同，通常以下鼻甲最重^[2]。而鼻塞的感受体位于下鼻甲黏膜内^[3]，所以，下鼻甲肥大是引起慢性肥厚性鼻炎患者鼻塞的最直接原因.要治疗慢性肥厚性鼻炎，就一定要解决好下鼻甲。

下鼻甲粘膜表面大部分为纤毛柱状上皮覆盖，有丰富的粘液腺、浆液腺及杯状细胞，对空气有清洁、加湿和加湿作用，通过调控空气流量，维持正常的鼻阻力，保证肺部的气血交换，下鼻甲粘膜还有免疫功能^[4]，它参与机体粘膜免疫活动，预防鼻腔及鼻窦的感染发生。所以，下鼻甲的粘膜对维持鼻腔正常功能是至关重要的，在处理下鼻甲的同时，应尽可能保留其粘膜。

传统治疗慢性肥厚性鼻炎的方法包括：下鼻甲粘膜下硬化剂注射，冷冻、电灼、微波、射频、激光治疗，下鼻甲骨骨折外移术和下鼻甲部分切除术等方法。其中，下鼻甲骨骨折外移术虽然破坏小，但手术远期疗效不确定，下鼻甲终究还是回到原来位置^[5]；下鼻甲部分切除术应用最广泛，它虽然操作简单，长期疗效好，但由于粘膜切除较多，骨性创面暴露，破坏了下鼻甲加温、加湿功能，易并发萎缩性鼻炎^[6]，创面反复结痴愈合慢，切除过多，容易发生空鼻综合征^[7]。其它方法对于不伴下鼻甲骨增生的粘膜增厚型疗效好，但还是存在着粘连、出血、结痂、干燥及萎缩性鼻炎等并发症出现的可能性。

我们在鼻内窥镜下行下鼻甲骨粘骨膜下部分切除术治疗慢性肥厚性鼻炎，在精细准确治疗疾病同时，最大限度的保留了下鼻甲粘膜，维护了鼻腔的生理功能。在鼻内镜下手术，视野好，操作准确精细，能清晰显示鼻腔、鼻甲的解剖结构及病变部位，很好地暴露下鼻甲骨，能很好的把握下鼻甲的切除范围。

完整剥离下鼻甲粘膜，于粘骨膜下暴露下鼻甲骨并适当剪除增生的下鼻甲骨是手术成功的关键。

手术中，切口应尽量位于下鼻甲下端,一次性切透骨膜,避免剥离时撕烂下鼻甲粘膜。 注意不要损伤下鼻道粘膜以及鼻中隔粘膜，以防止手术后鼻腔粘连。下鼻甲后端的处理有一定的难度，它也常常是手术容易忽略的部位，是引发鼻阻的一主要部位，检查本组3例显效患者，均发现下鼻甲后端还有些残留。

需要说明的是，本手术适应于各种原因造成的下鼻甲肥大，特别适合以下鼻甲骨增生为主的慢性肥厚性鼻炎，而对于以下鼻甲粘膜肥厚为主的病例，可以考虑激光或微波等方法适当缩减肥厚的下鼻甲粘膜组织。

本研究结果表明，治疗组和对照组总有效率差异无显著性，但出血量有明显的差异，对照组术后出血量明显较多；并发症发生率以对照组明显偏高，对照组有3例术后发生轻度萎缩性鼻炎，造成萎缩性鼻炎可能与下鼻甲切除过多有关。我们发现，即使严格以1/3为度,依然不能保证其手术后功能不退变，这可能与患者的年龄和身体状况有关。如何把握它们的相互关系和手术尺度，需要我们在不断的临床实践中不断总结和灵活运用。

下鼻甲粘膜下骨质部分切除术与另组比较，有其明显的优点：①微创，疗效好。②在缩小鼻甲的同时，尽可能保留了鼻粘膜和下鼻甲部分骨质，最大限度维持了鼻腔的结构和正常生理功能，减少和避免了萎缩性鼻炎的发生。③由于切口缝合，出血量明显减少，术后结痂少，伤口愈合快。④手术简单，手术后反应轻微，患者易接受。

总之，鼻内镜下下鼻甲粘膜下部分切除术，以微创的方法从实质上缩小下鼻甲体积，增大鼻腔通气面积，切实改善鼻塞症状，最大限度维持了鼻腔的结构和正常生理功能，是我们临床上治疗慢性肥厚性鼻炎又一较好的选择。

参 考 文 献

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7 Moore E J,Kern E B.A trophic rh in it is:a review of 242 cases.Am J Rhinol,2001;15:355